Что такое аденомы предстательной железы. Диагностика и стадии развития заболевания.

Что такое аденома предстательной железы, отличие от рака

Аденому предстательной железы в научной медицине называют доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сокращенно ДГПЖ.

Не стоит путать аденому и рак простаты.

Аденома предстательной железы — это патологическое увеличение мелких парауретральных желез, находящихся в центре, вокруг мочеиспускательного канала. А рак разрастается из крупных периферических желез.

Заболевание может протекать в скрытой форме долгие годы. На малозначимые изменения в процессе мочеиспускания мужчины зачастую либо не обращают внимания, либо испытывают стыд и страх перед походом к урологу.

По статистике от аденомы предстательной железы страдают мужчины в возрасте до 40 лет — 20%, от 50 лет до 60 лет — 40%, от 60 лет до 70 лет — 70%, от 70 лет и старше — 80%. После 80 лет у стариков она встречается почти в 95% случаев. В связи с этим можно сделать вывод, что предрасполагающим фактором для развития заболевания являются возрастные гормональные изменения.

Питание с содержанием фитостеролов замедляет развитие аденомы, что подтверждает факт ее более редкого наличия у азиатского населения, чем у европеоидов и негроидов.

Аденома растет достаточно медленно, но порой может достигать достаточно крупных размеров в 250 граммов. В этом случае она сдавливает соседние органы и нарушает их полноценное функционирование.

Причины для развития аденомы простаты, факторы риска

Свой отпечаток накладывают малоподвижный образ жизни, нарушения кровообращения и обмена веществ, лишний вес, низкий уровень экологии и передача наследственным путем.

Симптомы аденомы предстательной железы

Яркость выраженности клинических проявлений абсолютно не зависит от размеров аденомы простаты. Большая опухоль может не вызывать дискомфорта, а маленькая — значительно изменять состояние человека в худшую сторону. Или наоборот.

Основными симптомами аденомы у мужчин являются:

1. Увеличивается количество мочеиспусканий днем и ночью, что приводит к общей усталости организма и снижению работоспособности.
2. Постепенно возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, то есть симптом остаточной мочи.
3. Приходится прилагать усилия при мочеиспускании, то есть напрягать мышцы живота.
4. Позывы к мочеиспусканию становятся вначале частыми, затем неудержимыми. Мужчина не в состоянии сдерживать позыв более трех-пяти минут.
5. Проскакивают и ложные позывы (ощущение, то хочется помочиться есть, а выливать нечего);
6. Снижается половая активность. Или вовсе отсутствует сексуальное желание.
7. При отсутствии лечения возможно развитие хронической почечной недостаточности, острой задержки мочи и летального исхода при неоказании своевременной медицинской помощи.

Стадии аденомы простаты

Выделяют три стадии развития у мужчин аденомы предстательной железы, каждая из которых имеет индивидуальные симптомы.

• акт мочеиспускания начинается не сразу, а через несколько секунд;
• количество дневных мочеиспусканий увеличивается, а однократный объем мочи уменьшается;
• напор струи ослаблен, вялая струя;
• за однократное мочеиспускание есть несколько перерывов, а в конце моча вообще выделяется по каплям;
• никтурия (ночные позывы) постепенно возрастают от одного до трех и более раз;
• дневные позывы возрастают до 15 раз (вместо нормальных 5-7);
• постепенно начинают развиваться гипертрофия мышечных слоев мочевого пузыря;

Длительность компенсированной стадии может растягиваться до десяти лет, порой, не выражаясь яркими симптомами.

• объем мочевого пузыря становится больше;
• после похода в туалет остается чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• выделение мочи происходит только при достаточно сильном напряжении брюшных мышц и диафрагмы;
• струя мочи вялая, волнообразная;
• мочевыводящие пути расширены, отечны;
• мышечные стенки мочевого пузыря ослаблены, дистрофичны;
• появляется жажда, сухость слизистых оболочек;
• во рту привкус горечи;
• начинает развиваться почечная недостаточность.

Стадия декомпенсации или чем опасна аденома простаты

• мочевой пузырь растянут настолько, что достает уровня пупка и виден на поверхности живота;
• мочевой пузырь постоянно полный, выделение мочи происходит только по каплям;
• желание мочиться постоянное и неукротимое, сопровождающееся болями внизу живота;
• через некоторое время боли становятся неощутимыми, развивается острая задержка мочи;
• состоянию сопутствуют хроническая почечная недостаточность и мочекаменная болезнь.

Это состояние может закончиться летальным исходом, если больному вовремя не будет оказана медицинская помощь. Еще одним важным симптомом является присоединение болей и жжения во время мочеиспускания и повышения температуры тела.

Данные признаки указывают на наличие бактериальной или вирусной инфекции (развитие цистита, пиелонефрита), при камнях в мочевом пузыре и развитии опухолей, возможно появление крови в моче (гематурия).

Диагностика аденомы предстательной железы, код по МКБ10

Для постановки диагноза аденома простаты урологом осуществляется:

1. Пальцевое ректальное исследование простаты;
2. УЗИ предстательной железы с полным мочевым пузырем и после опорожнения для определения остаточной мочи;
3. трансректальное ультразвуковое исследование;
4. урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи и общего времени и объема мочеиспускания);
5. цистоманометрия (измерение давления в мочевом пузыре) и цистография с контрастным веществом для обнаружения дефектов шейки мочевого пузыря.
6. более современным исследованием считается компьютерная томография ли МРТ.

Код по МКБ 10 аденомы предстательной железы — N40.

Довольно часто начинающийся дискомфорт при развитии аденомы мужчины путают с симптомами простатита (воспаление простаты). Отличить их можно по следующим признакам:

1. Простатит — более молодое заболевание ( 20-40 лет),
2. часто инфекционного характера,
3. возможно влияние редких или слишком частых половых контактов,
4. лечат его антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Лечение аденомы предстательной железы

Консервативное. Подходит для пациентов с 1 и 2 стадией аденомы предстательной железы. Используют различные группы лекарственных средств, в зависимости от степени тяжести, сопутствующих заболеваний мочеполовой системы и клинических проявлений.

• Придерживаться диеты , которая ограничивает прием жирной пищи и алкоголя.
• Блокаторы альфа-адренорецепторов .
  Стетазин, Празозин, Омник. Расслабляют мышечные спазмы мочевыводящих путей, повышают скорость напора мочи, ослабляют выраженность симптомов.
• Ингибиторы 5-альфа-редуктазы .
  Дутастерид, Финастерид. Улучшают отток мочи, уменьшают объем воспаленной простаты примерно на 20%. Эффект от лечения сохраняется в течение 3-5 лет.
• Препараты порой принимают в комплексе. Такое лекарственное средство, как Сонирид дуо является комбинированным и содержит в себе блокаторы альфа-адренорецепторов и ингибиторы 5-альфа-редуктазы.
• Ингибиторы фосфодиэстерезы-5 . Препарат Сиалис. Устраняет симптоматику и восстанавливает утраченную или ослабленную потенцию.
• Андрогены . Лекарственное средство Сустанон. Облегчает процесс мочеиспускания и повышает сексуальную активность.
• Фитосредства . Цернилтон, Бета-систостерин, африканская слива. Эти препараты принимают только в комплексе с другими медикаментами. Уменьшают выраженность симптомов и кратность позывов к мочеиспусканию.
• Спазмолитики . Дротаверин. Снимают спазмы мускулатуры мочевыводящих путей.
• Нестероидные противовоспалительные препараты . Диклофенак, Кетопрофен. Уменьшают болевой синдром.
• Антибиотики . Ципрофлоксацин, Амоксиклав, Вильпрофен, Виферон, Просталитен. Назначают при присоединении инфекционного процесса. Препараты могут быть в виде таблеток, инъекций, ректальных свечей. Они снимают отечность и воспаление, восстанавливают кровообращение и мочеполовую функцию, нормализуют температуру тела и общее состояние.
• Иммуномодуляторы . Интерферон, Метилурацил, Иммунал. В зависимости от каждого конкретного случая назначают разные средства. Укрепляющие местный иммунитет или поддерживающие защитные силы всего организма на клеточном уровне.

При первых двух стадиях развития болезни можно лечиться и фитотерапией, из растительных препаратов известны Простамол Уно, изготовляемый из плодов пальмы Сабаля и Пермиксон, производимый из плодов американской карликовой пальмы.

При продолжительном применении данных препаратов (в течение нескольких лет) мужчины замечают оздоровительный эффект — уменьшение объема железы, уменьшение остаточной мочи, заметно противовоспалительное действие.

Из физиотерапии возможен для применения только электрофорез, любые же прогревания, ультразвук, магниты и вибрации строго запрещены.

Из гимнастических упражнений рекомендованы упражнения Кегеля для промежности, ритмичные втягивания ануса, подъемы ног из положения на четвереньках.

Хирургическое лечение при аденоме предстательной железы

Чаще всего на операционном столе оказываются мужчины с поздней стадией аденомы простаты. Но в отдельных случаях возможно оперативное лечение в начале болезни.

• Трансуретальная резекция . Это один из самых эффективных и наиболее часто применяемых методов лечения аденомы простаты у мужчин. Трансуретальная резекция является малоинвазивным вмешательством, при котором гиперплазия железы удаляется с помощью введенного через уретру резектоскопа. Длительность операции занимает не более 60 минут. Сам процесс проводится при помощи специальной петли, которой послойно удаляют опухолевые ткани. К неоспоримым плюсам процедуры можно отнести короткий реабилитационный период, отсутствие осложнений и повреждений кожных покровов.
• Стенирование — это установка специального сетчатого цилиндра, выполненного из металла, в мочевыводящие пути мужчины. Его действие заключается в препятствии перекрытия мочеиспускательного канала и более легкого оттока мочи. Проводится под местным наркозом и имеет срок годности от 2 недель до 4 лет, в зависимости от типа стента. Для избегания осложнений (отек, инфицирование) необходимо регулярно посещать лечащего врача.
• Криодеструкция — э то малоинвазивная манипуляция, при которой происходит двукратное моментальное замораживание клеток опухоли жидким азотом с их оттаиванием. Это провоцирует гибель клеток. Перед операцией проводится диагностика. Она включает в себя трансректальное ультразвуковое исследование и биопсию предстательной железы. Хирургическое вмешательство проводится под общей или эпидуральной анестезией в зависимости от необходимости. Показаниями к проведению является невозможность выполнения других операций по состоянию здоровью мужчины и преклонный возраст. В течение пары дней пациентами ощущается чувство дискомфорта. Нахождение в стационаре в послеоперационный период не обязательно, домой выписывают примерно через 12-24 часа.
• Искусственная эмболизация . Процедура также является малотравматичной для пациента и включает в себя блокирование кровотока к пораженному органу. Манипуляция безопасна, эффективна и не имеет негативных последствий. После проведения эмболизации у 90 % мужчин размеры аденомы предстательной железы уменьшаются практически в три раза, исчезают симптомы и значительно улучшается самочувствие.
• При неотложных показаниях для операции (острая задержка мочи, открывшееся кровотечение) могут проводить и полное удаление простаты (аденомэктомия).

Профилактика аденомы простаты

Профилактика заболевания в первую очередь связана с недопущением застойных явлений в малом тазу, для этого рекомендуется хоть небольшие занятия гимнастикой, физическими упражнениями, борьба с лишними килограммами, не рекомендуется обтягивающее, тесное, слишком теплое белье.

Не стоит рисковать и добавлять инфекции случайными половыми связями.

Начинать правильно питаться, исключая раздражающие блюда — соленые, кислые, острые, пряные. Улучшают состояние, особенно на ранних стадиях, сырые тыквенные семечки.

Аденома предстательной железы: диагностика

Первоначальная диагностика такого распространенного заболевания среди мужчин, как аденома предстательной железы, основывается в первую очередь на опросе пациента, в ходе которого определяются сопутствующие симптомы.

Диагностика заболевания по сопутствующим симптомам

У мужчин при достижении определенного периода, который начинается, в большинстве случаев, на 60-ти летнем рубеже, или раньше, возникает усиленный рост клеток железистой ткани в области перешейка мочевого пузыря. Увеличиваются добавочные железы, прилегающие к уретре, а также собственные ткани простаты. В результате этого процесса развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), то есть аденома простаты.

Разрастающиеся ткани деформируют мочеиспускательные пути, мешая полноценному отходу мочи. Во время похода в туалет из-за сужения просвета уретры мужчины начинают напрягаться, выдавливая жидкость из мочевого пузыря.

Признаки заболевания присутствуют как при опорожнении, так и при наполнении мочевого пузыря. При опорожнении:

• затрудненное начало мочеиспускательного процесса;
• необходимость напряжения мышц брюшины, чтобы вывести мочу;
• слабая струя;
• по окончании мочеиспускательного акта какое-то время наблюдается капание мочи;
• беспокоит чувство задержки мочи и неполного опорожнения.

При наполнении могут беспокоить следующие болезненные проявления:

• нестерпимые и частые позывы в любое время дня;
• появляется моченедержание.

Почему при ДГПЖ страдает процесс мочеиспускания? Все дело в том, что при наполнении создается давление на определенные участки, расположенные на внутренних стенках мочевого пузыря. Разросшаяся простата также начинает давить в этих местах. Из-за чего жизнь пациента усложняется частыми позывами к мочеиспусканию.

Аденома простаты протекает медленно, с возрастом прогрессируя. Симптомы не всегда имеют постоянный характер. В течение заболевания бывают периоды, когда они усиливаются или ослабевают. Перечисленные симптомы ухудшаются в результате переохлаждения организма, его физического или эмоционального перенапряжения, а также при ненормированном употреблении алкогольных, табачных изделий, копченой, жареной, острой пищи.

При подозрительных симптомах следует не затягивать с визитом к врачу, который, в первую очередь, расспросит пациента о жалобах и проявлениях заболевания: о его начале, динамике, сопутствующих хронических заболеваниях, перенесенных травмах, аллергических реакциях, условиях жизни. Особенно важна информация о наличии заболеваний, способных вызывать нарушения в мочеиспускании:

• травмах позвоночника;
• рассеянном склерозе;
• проблемах спинного мозга;
• сахарном диабете;
• алкоголизме и прочих.

Анализируя собранную информацию и учитывая данные осмотра пациента, врач ставит предварительный диагноз. Впоследствии он может подтвердиться или опровергнуться дополнительными диагностическими мероприятиями.

Ректальное исследование простаты

Ректальная пальпация простаты в обязательном порядке применяется у мужчин старшей возрастной (после 40 лет) категории, у которых врач-уролог диагностировал заболевание простаты. Этот метод достаточно информативен и им владеет любой специалист-уролог. От больного не требуется какой-либо специальной подготовки.

При пальпации пациент может находиться в следующих позициях:

• стоя, нагнувшись и упираясь руками;
• на четвереньках, опираясь на локти и колени;
• в горизонтальной позиции, с согнутыми и прижатыми ногами к туловищу.

Врач, облаченный в смотровые перчатки, наносит на один из пальцев смазку. Это может быть вазелиновое масло или специальный гель. Затем он раздвигает половинки ягодиц и аккуратно, не спеша вводит палец через анус в прямую кишку. Перед этим врач информирует пациента о сути и цели ректального осмотра, чтобы не спровоцировать у того нежелательной реакции.

Данное обследование позволяет получить достаточно информации о размерах и форме предстательной железы, отчетливости ее междолевой бороздки, симметричности долей, консистенции, наличии образований, камней и прочем. Проводится визуальная и лабораторная оценка выделившегося секрета простаты.

В здоровом состоянии простата округлой формы с четкими контурами, имеет две равные доли, разделенные бороздкой, гладкую поверхность, равномерную консистенцию, не прощупывающиеся семенные пузырьки, безболезненно переносит процедуру.

В случае ДГПЖ обнаруживается симметричное увеличение долей с сохранением однородной консистенции, гладкая поверхность, слегка сглаженная срединная бороздка, верхняя часть железы из-за ее сильного увеличения недоступна для пальцевого обследования, чувствительность органа невелика.

Несмотря на улучшение технической оснащенности медучреждений пальпаторное обследование по-прежнему остается востребованным, а во многих случаях и незаменимым.

Лабораторная диагностика

Анализы крови и мочи в случае неосложненной ДГПЖ должны быть в норме. С их помощью диагностируются воспалительные процессы, дисфункция почек или печени, нарушения гемокоагуляции.

1. Увеличенная численность лейкоцитов, эритроцитов или бактерий выявляет у пациента в органах мочеполовой системы наличие воспалительного заболевания. Высокая концентрация солей в сборе мочи может быть обнаружена при наличии камней в мочевыводящих путях.
2. Биохимический анализ характеризует работу почек, выявляет почечную недостаточность. Колебание концентрации креатинина и мочевины будут свидетельствовать о дисфункции почек. Если наблюдается дисбаланс кальция, калия и натрия или низкое содержание гемоглобина и эритроцитов, это также может говорить о снижении функции почек.
3. Гематурия свидетельствует о мочекаменном заболевании.
4. Отклонение свертываемости крови от нормы присутствует при дисфункциях почек и хроническом пиелонефрите.
5. Сдача анализа на ПСА помогает вовремя обнаружить злокачественный опухолевый процесс, а также отобрать больных для прохождения процедуры биопсии предстательной железы. Анализ сдается до прохождения пальцевого ректального осмотра, так как после него содержание ПСА может увеличиться.

Исследование нижнего мочевого тракта

Проводится вслед за обследованием простаты. Его цель – определение проходимости уретры и объема остаточной мочи. В мочеиспускательные пути вводят катетер, представляющий из себя мягкую трубку. Требуется предельная осторожность, так как легко можно нарушить целостность слизистых оболочек. Смещение уретры, а также удлинение ее задней части свидетельствуют об аденоме простаты.

Катетеризации мочевого пузыря позволяет определить, на какой стадии находится заболевание, тонус мышцы, отвечающей за вывод урины, а также выявляются сопутствующие патологии (камни, опухоли и прочие). При постоянной задержке мочи у пациентов с вялой стенкой живота можно зрительно, а также при пальцевом осмотре, определить шаровидное опухолевое образование, слегка выступающее в надлобковой области.

При внешнем осмотре растянутого органа обнаруживается ровная поверхность, а также довольно выразительные контуры. Надавливание мочевого пузыря пальцами рук вызывает и усиливает позыв к его опорожнению.

При проведении катетеризации мочевого пузыря выясняется скорость потока мочи. Хороший напор струи говорит о нормальном мышечном тонусе. Если по катетеру промывная жидкость или моча идет вяло, выделяется каплями – это указывает на то, что орган частично утратил свою сократительную способность. Если же жидкость совсем не вытекает, это говорит о полной потере мышечной функции.

Применяя катетеризацию после мочеиспускания, узнают о количестве оставшейся мочи. Оно зависит от тонуса мышцы, осуществляющей вывод урины из мочевого пузыря. Если обнаруживается более 100 мл жидкости, значит, присутствует неполное опорожнение. То же можно определить и путем УЗИ. Полученные данные помогают установить стадию заболевания аденомой простаты. Также диагностика с использованием катетера позволяет исключить такое заболевание, как стриктура мочеиспускательного канала.

В некоторых случаях проведение катетеризации противопоказано. Например, больным с асептической (стерильной) мочой. Такие пациенты очень восприимчивы к мочевым инфекциям и инструментальное обследование представляет для них определенную опасность. Поэтому, если нельзя обойтись без применения катетера, наряду с процедурой проводят прием антибиотиков.

УЗИ простаты

После проведения пальцевого исследования пациент направляется на ультразвуковую диагностику. УЗИ чаще проводят трансректальным способом. Это позволяет специалисту получить наиболее достоверную информацию о структуре и состоянии простаты, семенных пузырьков.

Больной не испытывает каких-либо неудобств во время проведения этой диагностической процедуры. Датчик, при помощи которого происходит внутреннее исследование, небольшого размера, до 2 см в диаметре. Поэтому дискомфорт почти не ощущается. Пациент лежится на левый бок, согнув ноги и прижав их к животу.

Также ультразвуковая диагностика может проводиться наружно, через стенку брюшной полости. Но такой способ является лишь ориентировочным, так как дает приблизительное представление о картине заболевания. Пациенту на процедуру следует явиться с полным мочевым пузырем, а накануне вечером сделать клизму.

УЗИ помогает специалисту с максимальной точностью определить структуру предстательной железы, размеры, плотность, однородность, наличие новообразований. У пациента с аденомой простаты наблюдается увеличение органа и аденоматозных узлов.

Изменение формы, характера узлов, размытость и нечеткость контуров, быстрый рост, изменение плотности указывают на злокачественное поражение.

Урофлоуметрия

После прохождения УЗИ больному предлагают совершить процесс мочеиспускания в специальный аппарат, расположенный в кабинете уролога. Обследование проводится так, как будто это естественное мочеиспускание. Урофлоуметрия – электронный тест, посредством которого определяется скорость мочевого потока.

При помощи аппарата врач определяет истинные физические параметры мочеиспускания, которые могут не совпадать с субъективными жалобами пациента. Это позволит подобрать правильную терапию. После процедуры пациент снова направляется на УЗИ, чтобы определить объем оставшейся мочи.

Оборудование для проведения урофлоуметрии состоит из устройства для приема мочи, включающего в себя датчик потока, из графического дисплея, компьютера, принтера. Когда пациент направляет струю в предназначенное для этого место, происходит фиксирование и компьютерная обработка данных, с дальнейшей их распечаткой в виде графического рисунка, урофлоурограммы.

Цистоскопия

Этот метод позволяет исследовать нижние мочевые пути изнутри. Цитоскоп (тонкая трубка с оптической системой) вводится в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал. Через трубку могут вставляться также миниатюрные инструменты с целью взятия биоматериала для проведения анализов.

Врач наполняет пузырь водой и исследует его изнутри. Процедура должна проводиться в амбулаторных условиях. Пациенту может быть сделана спинная, общая или местная анестезия.

Цитоскопия позволяет обнаружить нежелательные структурные изменения, в том числе увеличение простаты, обструкцию шейки мочевого пузыря или уретры, камни, анатомические аномалии. А также при помощи этого диагностического метода можно определить наличие рака мочевого пузыря, различные инфекции, причины крови в моче.

Биопсия простаты

Нужно ли проводить биопсию при аденоме предстательной железы? Это диагностическое мероприятие не является обязательным или необходимым для обнаружения доброкачественного образования в тканях предстательной железы. Однако после сдачи анализов на ПСА, в случае выявления его повышенного содержания и неопределенных результатов пальцевого исследования, уролог может направить пациента на выполнение биопсии простаты. Это даст возможность исключить наличие у больного злокачественного процесса.

Образец ткани простаты получают при помощи биопсийной иглы. Процедура может проводиться разными методами, но в большинстве случаев забор тканей простаты проводится ректальным путем, через оболочку прямой кишки.

Кроме того, в соответствии с индивидуальными показаниями пациент может направляться и на другие виды исследований, например, радиоизотопную диагностику, экскреторную урографию и другие.

Аденома предстательной железы: чем она опасна и как проявляется?

При затрудненном и/или учащенном мочеиспускании рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Без своевременного лечения аденомы предстательной железы повышается риск развития осложнений — вплоть до рака простаты.

Для оценки состояния органов мочеполовой системы может рекомендоваться ультразвуковое исследование органов малого таза.

Для того чтобы результаты анализов были максимально достоверными, рекомендуется правильно подготовиться к их сдаче.

Спецпредложения, скидки и акции помогут существенно сэкономить на медицинских услугах.

Аденома предстательной железы — крайне неприятное заболевание. К сожалению, шансы столкнуться с ним весьма высоки — аденома предстательной железы является одной из самых распространенных мужских болезней. Насколько опасно заболевание, как его лечить и есть ли способ свести риск заболеть к минимуму?

Особенности и эпидемиология аденомы предстательной железы

Аденома предстательной железы — это доброкачественная гиперплазия, то есть разрастание маленьких желез, расположенных в тканях шейки мочевого пузыря. Болезнь развивается постепенно — сначала в тканях железы образуется маленький узелок, который со временем увеличивается. Из-за этого предстательная железа перекрывает просвет мочевыводящего канала, препятствуя нормальному оттоку мочи.

Аденома предстательной железы сама по себе не несет риска для жизни, однако симптомы этого заболевания крайне неприятны, а порой даже мучительны. На поздних стадиях аденома вызывает нарушения в работе почек, и вот это уже несет крайне серьезный риск для здоровья.

Аденома предстательной железы отнюдь не редкий диагноз. Это заболевание диагностируется у 30–40% мужчин старше 50-ти лет и у 75–90% старше 65-ти лет. Фактически 9 из 10 представителей сильного пола рано или поздно сталкиваются с этой болезнью.

Причины заболевания

Науке пока не известны определенные причины возникновения аденомы. Некоторые исследования подтверждают, что низкая половая активность является одним из факторов риска. Тем не менее это заболевание диагностируют и у тех, кто живет активной половой жизнью. Спровоцировать развитие аденомы могут и гормональные нарушения.

К факторам риска врачи относят также наличие атеросклероза, лишний вес и ожирение, возрастные изменения, стрессы и неблагоприятную экологическую обстановку.

Симптомы и признаки аденомы предстательной железы

Опасность аденомы предстательной железы состоит в том, что болезнь долгое время развивается практически бессимптомно, порой и при относительно крупной опухоли пациент не чувствует никаких неудобств. Даже если симптомы присутствуют, они могут проявляться и исчезать, из-за чего создается обманчивое впечатление, что ситуация нормализовалась.

Первые симптомы аденомы предстательной железы возникают в тот момент, когда увеличение простаты затрудняет отток мочи. На этой стадии характерны такие проявления болезни, как частое мочеиспускание в ночное время, затруднение начала мочеиспускания, ослабление силы струи мочи, капание после завершения мочеиспускания. Со временем состояние ухудшается — возникает боль во время мочеиспускания, недержание, эректильная дисфункция, слабость, тошнота, отсутствие аппетита и резкая потеря веса.

Формы аденомы простаты

Различают несколько стадий аденомы предстательной железы.

Это начало заболевания, когда симптомы могут быть слабо выражены. Наиболее характерные признаки — изменения в процессе мочеиспускания: интенсивность оттока снижается, позывы становятся чаще, иногда за ночь приходится вставать от 5 до 10 раз. Некоторые отмечают, что порой сдержать позыв нет никакой возможности. Однако даже при наличии симптомов нередко больные не обращаются к врачу, считая, что эти изменения не заслуживают внимания. Без должной терапии болезнь быстро переходит во вторую стадию.

На этой стадии отток мочи уже серьезно затруднен и в мочевом пузыре постоянно скапливается жидкость. Это проявляется постоянным ощущением неполного опорожнения. Мочеиспускание становится проблемой и порой требует продолжительного времени. Моча растягивает пузырь и мало-помалу вызывает атрофические изменения, а это, в свою очередь, ведет к нарушениям в работе почек. Среди других симптомов аденомы предстательной железы 2 стадии — сухость во рту, повышенная жажда и раздражительность.

Когда болезнь переходит в третью стадию, игнорировать признаки аденомы предстательной железы становится невозможно. Развиваются почечная недостаточность и нарушения в работе мочевого пузыря. Это чревато возникновением инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, камнями в почках, недержанием.

Мочеиспускание требует серьезного мышечного напряжения и становится очень болезненным, нередко в моче появляется кровь. Позывы к мочеиспусканию настолько учащаются, что вести нормальную жизнь практически невозможно.

Поздняя стадия аденомы предстательной железы сказывается и на общем самочувствии. Человека мучает постоянная жажда и сухость во рту, он испытывает упадок сил и становится крайне раздражительным. Все чаще возникают приступы тошноты и рвоты, отсутствует аппетит.

Последствия заболевания

Аденома предстательной железы никогда не проходит без врачебного вмешательства, и если процесс начался, то рано или поздно он закончится третьей стадией и очень серьезными проблемами со здоровьем.

Кроме того, при запущенной аденоме предстательной железы резко возрастает риск развития гидронефроза — заболевания, при котором почки заполняются мочой. Гидронефроз сопровождается сильной болью в пояснице, частыми позывами к мочеиспусканию, жаром и рвотой. Даже если немедленно вызвать скорую, нельзя гарантировать, что повреждения почек будут обратимыми.

К счастью, аденома предстательной железы излечима. Особенно благоприятен прогноз на самых ранних стадиях, когда возможно консервативное лечение при помощи медикаментов — антибиотиков и противовоспалительных средств. Если начался воспалительный процесс — с помощью препаратов, улучшающих кровообращение, иммуностимуляторов.

Если ситуация зашла слишком далеко, показано хирургическое вмешательство — аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы, современные малоинвазивные операции: вапоризация, лазерная абляция, лазерная деструкция. Радикальная простатэктомия, то есть полное удаление предстательной железы, проводится редко и лишь в тех случаях, когда иные методы неприменимы или по каким-то причинам неэффективны. Прогноз после оперативного вмешательства благоприятный — отток мочи немедленно восстанавливается, пропадают болевые ощущения, налаживается работа почек. Осложнения после операций, проводимых современными малоинвазивными методами, маловероятны, а восстановление, как правило, проходит быстро.

Успех терапии зависит и от самого пациента. Необходимо изменить рацион, сократив количество жиров и белков, острых специй и маринадов. Овощей, фруктов и круп, молочных продуктов в меню должно стать больше. Разумеется, следует отказаться от дурных привычек и начать выполнять специальные упражнения для улучшения кровообращения.

Где можно пройти диагностику и лечение аденомы предстательной железы

Проблемы с предстательной железой — очень деликатное дело, и многие мужчины не идут на прием к врачу лишь потому, что опасаются чувства неловкости. Нет смысла говорить, насколько опасна такая установка. Можно лишь посоветовать выбрать частную клинику, где атмосфера намного комфортней, чем в государственном медучреждении, а врачи имеют возможность уделить каждому пациенту ровно столько времени, сколько потребуется.

Для диагностики и лечения аденомы предстательной железы рекомендуем обратиться в одно из отделений сети московских медицинских центров «Лечу» — партнера крупнейшей сети диагностических лабораторий «ИНВИТРО». Клиники «Лечу» работают по удобному расписанию и предлагают не только высококвалифицированную медицинскую помощь, но спокойную, приятную обстановку и высокий уровень сервиса. Персонал «Лечу» доброжелателен и тактичен. Современная аппаратура и доступ к последним разработкам позволяют «Лечу» проводить диагностику аденомы предстательной железы на самых ранних стадиях и назначать своевременное и эффективное лечение этой болезни.

Причины развития аденомы простаты и методы ее диагностики

Аденома простаты или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — урологическое заболевание, вызванное постепенным разрастанием клеток тканей предстательной железы, которое со временем приводит к закупорке мочевых путей и нарушению мочеиспускания. Многочисленные данные клинической практики врачей говорят о том, что аденома — одна из самых часто диагностируемых болезней мочеполовой системы мужчин преклонного возраста.

По статистике такой диагноз ставят почти половине пациентов, обратившихся с жалобами на расстройства в работе выделительной системы. О том, что способствует возникновению этого заболевания, каковы причины развития аденомы простаты, а также о методах диагностики этого вида патологии можно прочитать ниже.

Аденома — что это?

Предстательная железа — это мужской орган, в котором формируется семенная жидкость, служащая составной частью спермы и питательной средой для сперматозоидов. Простата располагается сразу под мочевым пузырем и охватывает верхнюю часть (около 4 — 6 см) мочеиспускательного канала. При таком заболевании, как аденома предстательной железы, орган увеличивается в размерах, постепенно сдавливает уретру, что и приводит тому, что мочеиспускание становится проблематичным.

Аденома предстательной железы — постепенно прогрессирующая доброкачественная опухоль, которая берет начало из железистого эпителия клеток простаты. Это четко очерченное, отделенное от здоровой части простаты капсулой из соединительной ткани новообразование. На начальных стадиях заболевания опухоль имеет небольшие размеры и не причиняет беспокойства своим существованием. Но со временем она разрастается. Близкое расположение к шейке мочевого пузыря приводит к нарушениям акта мочеиспускания и другим изменениям в мочеполовой системе мужчины.

Согласно гистологическим исследованиям тканей больных гиперплазией предстательной железы, развитие опухоли начинается в центральной части простаты и продолжается в транзиторной зоне органа, расположенной непосредственно под внутренним сфинктером мочевого пузыря.

Развитие болезни может проходить по-разному. Существует 3 формы этой патологии предстательной железы. Они различаются в зависимости от локализации опухоли и направления ее роста:

• подпузырная (самая частая), которая возникает в том случае, если аденома простаты разрастается в сторону расположенной за ней прямой кишки;
• внутрипузырная, которая формируется, когда новообразование прорастает внутрь стенки мочевого пузыря;
• ретротригональная (самая редкая), которая образуется, если растущая аденома предстательной железы локализуется под мочевым пузырем.

Аденома, как таковая, не несет непосредственной угрозы жизни пациента, но является причиной развития множества серьезных осложнений и сопутствующих серьезных заболеваний других органов, потому требует незамедлительного лечения.

Причины развития болезни

Этиология и патогенез аденомы предстательной железы дают основание считать это заболевание серьезным испытанием для мужчин среднего и преклонного возраста. Врачи-урологи отмечают, что гиперплазия предстательной железы — проблема половины их пациентов старше 50-ти летнего возраста. В 60% случаев болезнь диагностируют у тех больных, кому исполнилось 60 лет. После 70 летнего возраста аденомой предстательной железы страдает уже 80% мужского населения.

Если рассматривать главные причины развития аденомы простаты, то важную роль в активизации болезни играют гормональные процессы (метаболизм андрогенов). Усиление активности фермента 5-альфа-редуктазы в эпителиальных клетках предстательной железы постепенно приводит к превращению тестостерона в его более активный аналог дигидротестостерон. Этот гормон активизирует тканевые факторы роста — белковые молекулы, которые стимулируют разрастание клеток стромы предстательной железы, а это затем приводит к развитию гиперплазии предстательной железы (сильному увеличению ее размеров).

Что вызывает повышенную активность фермента, науке пока точно не известно. Но, согласно одной из теорий, это происходит из-за усиления выработки эстрогенов под воздействием гонадотропного гормона аденогипофиза (ФСГ), что характерно для мужчин в пожилом возрасте. Увеличение концентрации эстрогенов в крови не только запускает патологический процесс, но и угнетает синтез тестостерона в коре надпочечников и яичках.

Кроме пожилого возраста и гормонального дисбаланса еще одним толчком для возникновения и развития заболевания является наличие у мужчин повышенной функции яичек. Известно, что их удаление по тем или иным причинам приводит к атрофии здоровой предстательной железы или уменьшению роста опухоли (аденомы простаты).

Определенное влияние на развитие и рост доброкачественной опухоли (аденомы предстательной железы) оказывает наследственная и генетическая предрасположенность. Степень ее воздействия на патогенез аденомы простаты сейчас активно устанавливают, проводя соответствующие исследования. Наличие у мужчин, особенно относительно молодого возраста, больных родственников с таким же диагнозом только подтверждает тот факт, что вероятные причины развития аденомы простаты стоит искать и в этой сфере.

Спровоцировать подобное заболевание предстательной железы могут и другие факторы:

• воспалительные и инфекционные болезни мужской мочеполовой системы;
• вредные привычки (табококурение, алкоголь);
• сидячая работа;
• бурная половая жизнь или продолжительное воздержание от секса;
• неправильное питание;
• профессиональная деятельность.

Это менее распространенные причины развития аденомы простаты, но они увеличивают вероятность появления болезни в несколько раз.

Большое влияние на патогенез аденомы предстательной железы оказывает также наличие воспалений в этом мужском органе. Рассматривая причины развития аденомы простаты нельзя не сказать о простатите. Согласно результатам лабораторных исследований, наличие этого заболевания, особенно в хронической форме, является фактором, который увеличивает вероятность образования опухоли в железе. Это подтверждается в 50 — 70% от количества всех клинических случаев. Среди типичных симптомов хронического простатита отмечают такое же нарушение мочеиспускания, как и при аденоме, поэтому это заболевание требует обязательного лечения.

Стадии развития болезни

Клиническая картина аденомы предстательной железы, независимо от причины ее вызвавшей, состоит из 3 последовательных стадий:

• компенсаторной;
• субкомпенсаторной;
• декомпенсаторной.

На первой стадии симптомы аденомы простаты выражены слабо. Больные отмечают у себя некоторую задержку начала акта мочеиспускания, частые позывы, особенно в ночные часы, вялую струю мочи. Других нарушений пока еще нет. В этот период опорожнение наполненного мочевого пузыря у мужчин происходит полностью, нет ощущения тяжести внизу живота, патологический процесс только начинает затрагивать мочеиспускательный канал.

Во второй стадии развития доброкачественной опухоли (гиперплазии предстательной железы) все симптомы недуга нарастают. Мужчины жалуются на затрудненный отток мочи при попытке сходить в туалет, чувство постоянного переполнения мочевого пузыря, болезненные ощущения при мочеиспускании. Постепенно развивается гипертрофия (утолщение до 2 — 3 см) стенки мочевого пузыря из-за задержки жидкости в его полости.

Для этой стадии также характерно наличие в пузыре остаточной мочи (в объеме более 100 мл.). На данном этапе развития аденомы предстательной железы повышается вероятность возникновения явления, известного как острая задержка мочи, при котором опорожнение мочевого пузыря невозможно. Исправить положение может только экстренная медицинская помощь. К такому же результату при аденоме простаты приводят прием алкоголя или переохлаждение, что говорит о необходимости воздержания в употреблении крепких напитков и внимательного отношения к себе.

Третья, последняя стадия болезни — самая тяжелая. В этот период у пациентов с аденомой предстательной железы мочевой пузырь, вовлеченный в патологический процесс, теряет тонус. Изменения происходят как во внешней мышечной оболочке, так и области внутреннего сфинктера шейки мочевого пузыря. Это выражается такими симптомами:

• задержкой или недержанием мочи;
• непроизвольным выделением мочи небольшими порциями при полностью переполненном мочевом пузыре;
• гематурией (появлением крови в моче).

На этой стадии разрастания аденомы предстательной железы верхняя часть мочеиспускательного канала вследствие прогрессирующей патологии в простате удлиняется и деформируется. Его естественный изгиб становится больше как в продольном, так и в поперечном направлении, а просвет шейки мочевого пузыря сужается.

В дальнейшем деструктивные процессы продолжаются. Компенсаторная возможность утолщенной внешней стенки мочевого пузыря снижается. Детрузор истончается, атрофируется, а затем растягивается, в результате чего объем органа увеличивается и может достигать 1 литра. Продолжительная непроходимость мочевых путей приводит к необратимым негативным изменениям в тканях и явным функциональным нарушениям работы мочевого пузыря.

Из-за хронической закупорки мочевых путей на уровне шейки мочеиспускательного канала, в пузыре растет давление жидкости. Моча не выводится наружу, что приводит к резкому нарушению оттока ее из почек. Затем в процесс вовлекаются мочеточники (они расширяются и удлиняются), а также и сами почки. Это провоцирует воспаления (пиелонефрит), а затем и появление хронической почечной недостаточности. Обе болезни — пиелонефрит и почечную недостаточность у больных аденомой предстательной железы наблюдают в 40 % случаев, а хронический пиелонефрит еще чаще — почти в 90%.

Беря во внимание тот факт, что причины развития аденомы простаты у каждого мужчины индивидуальны, а также и то, что пациент может страдать и другими сходными по симптомам заболеваниями, установить точный диагноз может только дифференциальная диагностика.

Методы диагностики заболевания

Помимо опроса и осмотра больных с подозрением на аденому предстательной железы, урологи применяют различные методы диагностики заболевания, чтобы выявить причины развития аденомы простаты и назначить правильное лечение. При наличии у пациентов нарушений мочеиспускания и общих признаков, сходных с симптомами аденомы предстательной железы, им в обязательном порядке назначают дифференциальную диагностику. Это делают для того, чтобы исключить другие недуги мочеполовой системы:

• простатит (острая и хроническая форма);
• мочекаменную болезнь;
• атонию мочевого пузыря;
• стриктуру уретры;
• склероз шейки мочевого пузыря.

Большое значение в диагностике заболевания имеют анализы крови. Здесь изучают особые показатели, такие как ПСА. Это опухолевый маркер, наличие которого в сыворотке крови в определенной концентрации позволяет диагностировать аденому простаты и рак предстательной железы и наблюдать за их развитием. В норме уровень антигена в крови у мужчин составляет 4 нг/мл, но с возрастом увеличивается. Если значения на момент исследования образца крови превышают допустимые, это говорит о начале развития болезни. Анализ на ПСА ежегодно назначают всем пациентам, которым исполнилось больше 50-ти лет.

При подозрении на злокачественное перерождение тканей (рак предстательной железы) назначают консультацию онколога и проводят биопсию простаты. Обязательным является и старый проверенный способ — пальцевое трансректальное исследование, которое помогает рпределить размеры и локализацию опухоли.

Диагностируют аденому предстательной железы, используя и другие методы:

1. УЗИ (абдоминального и трансректального). Ультразвуковое исследование уже на ранних стадиях болезни позволяет определить размер и локализацию опухоли. Также с помощью УЗИ проверяют состояние почек, верхних мочеточников, а также мочевого пузыря.
2. Рентгенографии. Радиологический метод дает представление о влиянии растущей аденомы предстательной железы на мочевыводящие пути.
3. Урофлоуметрии. Аппаратный метод позволяет определить степень и характер нарушения мочеиспускания.
4. Цистоскопии. Визуальное обследование пораженных аденомой уретры и мочевого пузыря при помощи зонда помогает оценить их состояние.

Результаты комплексных исследований дают полную картину патогенеза заболевания, независимо от причины развития аденомы простаты, что позволяет на основании полученных данных назначить оптимальное лечение аденомы предстательной железы для каждого пациента лично.

Что такое аденома предстательной железы?

Аденома предстательной железы встречается часто, она нарушает привычный образ жизни, заставляет больного концентрироваться на своей проблеме. Рассмотрим, почему развивается болезнь, ее диагностику и возможные последствия.

Развитие аденомы простаты

Это крайне распространенное заболевание встречается так часто, что специалисты говорят о его неизбежности для каждого мужчины. К счастью, заболевание не относится к онкологическим, поэтому осложнения, как правило, редки и не столь серьезны. Считается, что к 70 годам у каждого второго мужчины сеть признаки аденомы предстательной железы.

аденома простаты причины

До сих пор специалисты не сошлись в едином мнении и причинах болезни. Несомненно, играет роль возрастная трансформация органа, но и наследственности отдается большое значение. Например, у мужчин, имеющих в роду близких с аденомой простаты, чаще наблюдаются острые формы заболевания, требующие хирургического вмешательства.

Причина аденомы простаты кроется и в изменении гормонального фона. С возрастом постепенно уменьшается уровень мужских половых гормонов, поэтому орган претерпевает такие изменения. В железе есть небольшие железы, которые вырабатывают антагонистические вещества к андрогенам. Когда количество последних в крови снижается, железы становятся причиной гиперплазии простаты. То есть дисбаланс мужских и женских половых гормонов ведет к разрастанию железок.

Кроме этих причин возникновения аденомы простаты, стоит указать образ жизни. Особенно это касается лиц в возрасте от 30 до 40 лет. Малоподвижный образ жизни, а также работа, связанная с гиподинамией, нахождением мужчины в одном положении длительное время приводит к возникновению застоя в малом тазу. Усугубляется состояние при наличии вредных привычек, как алкоголизм и курение, даже в незначительных количествах.

Также среди мужчин широко распространены заболевания сердечно-сосудистой системы, страдает клапанный аппарат вен и артерий. Такие сопутствующие заболевания ведут к ухудшению кровоснабжения всех органов, в том числе и простаты.

Немалую роль в развитии аденомы играет хронический неинфекционный простатит. Он часто развивается на фоне переохлаждения, например, при увлечении зимними видами спорта.

Рациональная диагностика аденомы

Все анализы, проводимые при аденоме простаты, делят на основные и уточняющие. Из основных можно назвать:

• Посещение врача и сбор им анамнеза жизни и заболевания.
• Ведение дневника мочеиспусканий.
• Стандартное физикальное исследование и пальцевое ректальное.
• Общеклинические анализы мочи и крови.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек, определение объема остаточной мочи.
• Ультразвуковое исследование простаты трансректальным методом.
• Взятие крови для определения количества простатспецифического антигена.
• Диагностика с помощью урофлоуметрии.

Для современного специалиста важно не только установить факт доброкачественной гиперплазии простаты, но и ее рост, риск прогрессирования болезни. Это делают с помощью таких исследований и полученных данных:

• Если объем простаты при аденоме по данным трансректального исследования составляет более 30 кубических см.
• Если уровень простатспецифического антигена равен или превышает показатель 1,4 нг.на мл.
• По данным, полученным в ходе урофлоуметрии, скорость мочеиспускания менее 12 мл.в секунду.
• По данным ультразвукового исследования простаты объем остаточной мочи равен или превышает 200 мл.

Иногда приходится использовать методы исследования, которые помогут уточнить диагноз:

• Если при первичном обследовании получены противоречивые данные.
• Для проведения дифференциальной диагностики.
• Если планируется оперативное вмешательство.
• Чтобы в ходе оперативного вмешательства обеспечить безопасность и радикальность.
• Если предыдущее лечение оказалось неэффективным и необходимо определить его причины.

Уточняющие методы диагностики аденомы предстательной железы

Это привычные стандартные ретроградная уретроцистография, урография экскреторная, уретроцистоскопия, комплексное уродинамическое обследование. Также применяют современные новые методы: допплерография (эхо и трансректальная), уродинамическое эхо-исследование, цистоуретрография мультиспиральная, а также магнитно-резонансную томографию.

Перечисленные методы обладают большими преимуществами. Например, допплерография дает больше ценной и точной информации, чем обычное ультразвуковое исследование.

Исследование эхо — уродинамическое дает информацию о сократительной способности мышечной части стенки мочевого пузыря, при этом не вмешиваясь в мочевые пути. Часто эту методику используют для дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии с камнем уретры, гипотонии сфинктера, структуры уретры.

Чем грозит аденома простаты?

Само заболевание не представляет собой опасности, так как относится к доброкачественным. Клетки аденомы не способны к гиперплазии, а также перерождению в злокачественную опухоль. Опасность заболевания заключается в следующем:

• Аденома простаты ведет к сдавливанию мочевыводящих путей, последствия чего выражаются в виде заселения последних инфекцией и развитием таких осложнений: пиелонефрит, цистит и простатит. Появление остаточной мочи в мочевом пузыре является причиной бурного размножения бактериальной флоры, которая вызывает воспаление. Это осложнение отягощает и без того нарушенную жизнь мужчины.
• Острая задержка мочи, как одно из наиболее частых осложнений. Развивается в основном после стресса, оперативных вмешательств, употребления алкоголя. Что происходит? Полностью перекрывается путь оттока мочи, так как предстательная железа сильно отекает и значительно увеличивается в размерах. Осложнение является острым, требует неотложной медицинской помощи.
• Нередкий спутник аденомы предстательной железы — конкременты в железе. Это камни, которые образуются при закупоривании ее протоков и ацинусов, при частых воспалительных процессах, нарушенном кровотоке. Камни могут формироваться не только в тканях самой железы, но и в мочевом пузыре и почках. Иногда они как раз и причиняют боль и неприятные ощущения, являясь «вестником» заболевания.
• Длительно протекающее заболевание ведет к нарушению оттока мочи с хроническим течением. То есть у пациента так или иначе в мочевом пузыре остается моча после посещения туалета. Она является лучшей средой для бесконтрольного размножения микробов, которые непременно вызывают развитие пиелонефрита. Хронический пиелонефрит — еще одно осложнение аденомы простаты.

Как свидетельствует статистика, именно осложнения аденомы являются основной причиной смерти. Сама болезнь не приводит к такому исходу. Если пациент лечится неправильно, полностью не соблюдает предписания специалиста, то у него непременно формируются осложнения. Самые опасные из них — острая задержка мочи, хроническая почечная недостаточность.

аденома простаты фото

Самыми неприятными для мужчины последствиями аденомы становится нарушение половой и репродуктивной функции. Иногда эти жалобы являются первыми и единственными при обращении к врачу. Что относится к этим нарушениям? В первую очередь, это снижение эрекции, влечения к женщине. Мужчина не испытывает яркого оргазма, как было раньше, нарушено семяизвержение. Эти симптомы встречаются как отдельно, так и в комбинации друг с другом.

На фоне сбоя работы половых органов у мужчин почти всегда наблюдается депрессивное состояние, психозы, они зацикливаются на собственной болезни. Это мешает строить новые отношения, поддерживать существующие, сказывается и на привычном образе жизни и работы.

Своевременная диагностика позволит остановить заболевание на ранних стадиях аденомы простаты. Как правило, сознательным пациентам удается хорошо контролировать течение болезни вместе с усилиями лечащего врача.

Врач сексопатолог-андролог 1 категории.
Стаж работы: 27лет

Статья написана по материалам сайтов: alter-zdrav.ru, oprostatite.info, www.kp.ru, prourologia.ru, repsys.ru.

»