Особенности проведения орихиэктомии пациентам, страдающим от рака предстательной железы

Паллиативную и симптоматическую терапию при раке предстательной железы (РПЖ) можно представить в виде следующего алгоритма:

I. Методы паллиативного лечения больных РПЖ:

1. Гормонотерапия
2. Лучевая терапия
3. Гормональная и лучевая терапия
4. Паллиативные хирургические вмешательства
5. Химиотерапия
6. Иммунотерапия

II Основные клинические синдромы при прогрессировании РПЖ:

1. Хронический болевой синдром
2. Синдром инфравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Анемия
5. Отечный синдром
6. Диспепсический синдром

III Неотложные состояния:

1. Острая задержка мочи
2. Анурия, острая почечная недостаточность
3. Кровотечения из мочевого пузыря
4. Патологические переломы
5. Компрессия спинного мозга

Синдромальный подход в процессе лечения рака предстательной железы

С этих позиций формируется синдромальный подход в процессе лечения пациента с раком предстательной железы.

Появление болевого синдрома у больных РПЖ, как правило, связано с клинической манифестацией костных метастазов. Локализация болей обычно соответствует месту расположения костного метастатического очага, но иногда боли могут быть проводниковыми. Боли в костях появляются тогда, когда в опухолевый узел вовлекается надкостница, содержащая многочисленные болевые рецепторы.

В чувствительных нервных периферических окончаниях генерация возбуждения может осуществляться прессорным раздражением, пьезоэлектрическими эффектами, химическими соединениями.

В химической стимуляции нервных структур принимают участие: простангландины, фактор остеокластической активности, концентрация ионов кальция и фосфора.

В 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ в зависимости от интенсивности болевого синдрома предложил трехступенчатую схему лечения хронической боли, которую у онкологических больных удобно оценивать по 5-балльной шкале вербальных оценок (ШВО):

• 0 — боли нет,
• 1 балл — слабая,
• 2 балла — умеренная,
• 3 балла — сильная,
• 4 балла — самая сильная боль.

Не вызывает сомнения тот факт, что болевые ощущения субъективны, зависят от настроения больного и сами провоцируют страх, тревогу, бессонницу.

В режиме паллиативной помощи уже само начало лечения восстанавливает психоэмоциональное состояние пациента, а на фоне гормонотерапии и противоболевых режимов лучевой терапии боли начинают стихать, вплоть до полного исчезновения.

В арсенале средств купирования болевых ощущений имеются следующие методы:

• ступенчатая фармакотерапия;
• наружная лучевая терапия на очаги наибольшей болезненности;
• системная лучевая терапия с помощью стронция хлорида;
• различные виды новокаиновых блокад и других местных анестетиков;
• протонная гипофизэктомия;
• лазертерапия.

Следует иметь в виду, что у тех пациентов, кому проводится паллиативное специальное лечение, может отмечаться значительное уменьшение боли на очень длительный срок, и рецидив болей может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

Наиболее распространенный подход к лечению боли — фармакотерапия. При этом предпочтение отдается неинвазивным лекарственным формам, и смена препарата осуществляется по нарастающей вплоть до сильных наркотических анальгетиков.

Так, при слабой боли назначают периферические ненаркотические анальгетики: парацетамол, баралгин, индометацин. При неэффективности этой группы лекарств назначают некодеинсодержащие анальгетики (пенталгин, седалгин) или слабые опиоиды (промедол, трамадол). При сильных болях переходят на синтетический опиоид бупренорфин. Последняя ступень — применение препаратов морфия.

Использование этой базовой концепции позволяет в каждом конкретном случае подобрать оптимальное сочетание с адъювантными средствами.

Первые исследования по применению радиофармрепаратов на основе солей стронция-89 у больных с костными метастазами рака предстательной железы выполнялись проф. R.Y. Robinson и его коллегами. Метаболизм стронция имитирует обмен кальция, поэтому он способен избирательно накапливаться в очагах усиленного костеобразования. Логичным поэтому представляется его использование при остеобластических метастазах РПЖ.

Режимы и дозы введения определены из радиофармакинетики стронция-89: период его полураспада составляет около 50 дней, он является в-излучателем и проникает в окружающие ткани на глубину до 8 мм, максимум энергии — 1,46 МэВ.

В отличие от нормальной костной ткани, в которой период полу выведения 14,5 дней, в метастатических остеобластических узлах стронций может быть локально фиксирован до 90 дней. Именно на этом эффекте базируется дозиметрическое обеспечение методики введения.

Было рассчитано, что доза облучения костного мозга составляет только 1/10 часть дозы в пораженных участках. Около 90%активности препарата вводится почками, причем, максимальный пик выведения регистрируется в первые два дня после инъекции, а через неделю уровень выведения стронция-89 обычно составляет менее 10%.

Опытным путем была установлена доза 150 МБк, что соответствует максимальной эффективности при пороговом уровне токсичности. Поглощенная доза в местах костных повреждений составляет от 2 до 64 Гр, в зависимости от степени распространения процесса и особенностей накопления препарата в очагах.

Для сравнения укажем, что курсовая доза при наружной лучевой терапии при костных метастазах составляет от 20 до 30 Гр за 5-10 фракций. Поглощенная доза в неизмененной костной ткани при введении 150 МБк составляет 0,7-1,5 Гр.

Обезболивающий эффект начинает проявляться уже через 5-7 сут, полностью реализуется в течение 4-5 нед. Средняя продолжительность обезболивающего эффекта отмечена до 6 мес.

При возобновлении костных болей повторно стронций можно вводить не ранее, чем через 3 мес, так как именно в течение этого срока сохраняется миелосупрессивный эффект (тромбоцитопения, лейкопения) после однократного введения препарата.

Безусловно, боль это не единственная проблема у больных раком предстательной железы на терминальной фазе. Нарушения пассажа мочи и акта мочеиспускания, осложненные хронической почечной недостаточностью, являются нередкими осложнениями, существенно ухудшающими общее состояние и затрудняющими проведение адекватной терапии.

Нарушение физиологического процесса выведения мочи может возникнуть в любом сегменте мочевыделительной системы.

Увеличенные вследствие метастатического поражения парааортальные и паракавальные лимфатические узлы могут вызвать сдавление мочеточника на любом уровне. Такой процесс может быть как одно, так и двусторонним. При местном распространении опухолевой инфильтрации сдавление может распространиться на интрамуральные и юкставезикальные отделы мочеточников. Иногда при прорастании опухоли в шейку мочевого пузыря формируется синдром инфравезикальной обструкции.

В практике чаще приходится сталкиваться с нарушениями акта мочеиспускания за счет местного распространения опухоли. Поэтому и элементы паллиативной помощи целесообразно излагать, начиная с этого осложнения.

При наличии острой задержки мочи у первично выявленного больного РПЖ объем лечебной помощи в настоящее время включает введение в мочевой пузырь баллонного катетера в сочетании с проведением комбинированной андрогенной блокады (КАБ).

В случае невозможности преодолеть препятствие в уретре эластическим баллонным катетером, показано наложение эпицистостомы. В ситуации, когда быстрое проведение депривации тестостерона с помощью гормональных препаратов по тем или иным причинам невыполнимо, необходимо проведение двусторонней орхиэктомии.

Если в процессе лечения акт мочеиспускания в течение 4-6 нед не нормализуется, или, наоборот, через 1,5-2 года после первичного курса лечения прогрессирует странгурия, коррекция мочеиспускания может быть произведена с помощью паллиативной трансуретральной резекции предстательной железы.

Если препятствия для нормального оттока мочи локализуются выше устьев мочеточников, то применяют следующие методы восстановления пассажа мочи:

• чрескожная нефростомия,
• стентирование мочеточников,
• наложение нефростомы,

• выведение мочеточников на кожу.

Очевидно, выбор конкретного метода определяется многими факторами. Следует иметь в виду, что «блок» почки у пациента с РПЖ может быть вызван и другими причинами (камнем мочеточника, сужением пиелоуретрального соустья), поэтому и лечебное вмешательство должно соответствовать характеру обструкции.

По мере нормализации мочевыделения симптоматика хронической почечной недостаточности начнет «смягчаться», что позволяет иногда подкрепить паллиативную помощь методами лучевого воздействия или провести химиотерапию.

Хроническая почечная недостаточность далеко не всегда связана с нарушением пассажа мочи, так как она может быть следствием почечных осложнений сопутствующих болезней: гипертонической болезни, атеросклероза почечных артерий, сахарного диабета, хронического калькулезного пиелонефрита.

Особое значение в настоящее время приобретают возможности паллиативного лечения костных метастазов рака предстательной железы. За последние годы достигнут некоторый прогресс в лечении этого контингента больных.

Метастазы РПЖ могут быть остеолитическими, остеобласти-ческими и смешанными. При первом типе преобладает резорбция костной ткани в области метастатического очага, при втором типе — реактивное костеобразование. Частота остеобластического поражения составляет от 60 до 90%, остеолитические процессы встречаются в 10-11,5% случаев и около 3% составляют поражения смешанного характера.

В 88,5% случаев метастатические изменения в костях носят множественный характер. Частота и объем поражения скелета в основном коррелируют как с категорией Т, так и с уровнем простатоспецифического антигена. При множественных костных метастазах значительно увеличиваются показатели щелочной и кислой фосфатаз.

Основная цель паллиативного лечения костных метастазов заключается в упреждении патологических переломов и улучшении качества жизни за счет устранения болевого синдрома. При состоявшемся патологическом переломе эти мероприятия позволяют восстановить нарушенные функции и облегчить уход за больным.

Паллиативное лечение больных РПЖ с костными депозитами

Паллиативное лечение больных РПЖ с костными депозитами включает следующие способы воздействия:

• гормонотерапия (особенно хонван, протонная гипофизэктомия);
• химиотерапия (эстрацит, митоксантрон);
• лучевая терапия;
• системная радионуклидная терапия;
• бисфосфонаты (аредия, бонефос);
• кальцитонин, миокальцик;
• витамин D, кальций D3.

Гормонотерапия при наличии остеобластических метастазов способствует быстрому снижению интенсивности болевых синдромов. При наличии множественных остеобластических очагов в позвоночнике и в костях таза хорошо себя зарекомендовала комбинированная терапия, включающая двустороннюю орхиэктомию с последующим внутривенным введением стронция-89.

При выявлении литических процессов комбинированная терапия проводится в режиме двусторонней орхиэктомии, с применением бисфосфонатов, дистанционной лучевой терапии на фоне использования кальцитонина (миокальцик), кальция D3.

Основную роль в определении показаний к оперативному лечению больных с костными метастазами играет прогноз. В случае короткой ожидаемой продолжительности жизни пациента хирургические вмешательства не показаны.

К благоприятным прогностическим факторам в настоящее время относят:

• солитарный характер метастатического поражения;
• стабилизацию процесса на фоне специфического противоопухолевого лечения;
• быструю нормализацию уровня простатического специфического антигена (ПСА) и щелочной фосфатазы;
• отсутствие гиперкальциемии.

Вопрос о возможности и необходимости проведения паллиативной хирургической операции чаще всего встает при локализации костных метастазов в позвоночнике с угрозой развития и уже состоявшимся сдавлением спинного мозга.

С учетом анатомических особенностей позвоночника и преимущественно множественном характере метастазов в кости отбор больных на такие вмешательства представляет определенные трудности. Очень важно при этом оценить объемы и характер поражения.

Виды оперативных вмешательств

В основе хирургического лечения лежат два вида оперативных вмешательств:

• декомпрессивные операции (ДО);
• декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО).

Декомпрессивная ламинэктомия заключается в удалении дужек пораженного позвонка, вследствие чего достигается декомпрессия спинного мозга. Выполнение ДО возможно на любом отделе позвоночника, однако, эффект ламинэктомии может быть непродолжительным.

При ДСО удаляется весь пораженный позвонок, а не только дужки, и затем осуществляют стабилизацию позвоночника с помощью специальных фиксаторов или протезов тел позвонков, или трансплантатов, или специальных пластин.

В литературе почти совершенно не освещена проблема паллиативной помощи при кровотечениях из мочевого пузыря. И, если методы остановки мочепузырного кровотечения у первичного больного дают возможность рассчитывать хоть на кратковременный эффект, то со временем это перерастает в большую проблему.

Источником и причиной кровотечения, как правило, бывает следующее:

• распадающийся фрагмент опухоли предстательной железы при прорастании шейки пузыря;
• нередко метахронная опухоль мочевого пузыря при сочетании с РПЖ;
• поздний язвенный лучевой цистит;
• камень в мочевом пузыре;
• ятрогенные кровотечения при бужировании постлучевых стриктур простатической части уретры.

Методы контроля гемостаза:

• инстилляция в мочевой пузырь 5% раствора колларгола, 1% горячего раствора формалина (+38 °С);
• установка системы для орошения мочевого пузыря (трехходовой баллонный катетер);
• эндоскопические вмешательства (электрокоагуляция кровоточащей язвы опухоли);
• эпицистостомия;
• рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий;
• хирургическая перевязка внутренних подвздошных артерий.

Методы локального контроля проводятся на фоне системного гемостатического воздействия и восполнения кровопотери. Организационно оказание таких видов помощи должно проводиться в условиях стационара.

Считаем необходимым остановиться еще на одном синдроме, развивающемся в заключительной стадии болезни и требующем большой изобретательности в выборе лечебных средств. Это отечный синдром. Отек начинается с тыльных поверхностей стоп, затем распространяется на голени, потом выше, захватывая полностью наружные половые органы.

Отеки могут быть двусторонние симметричные и асимметричные, иногда они захватывают только одну конечность. Появление и развитие слоновости связывают с лимфостазом и сдавлением тазовых венозных коллекторов. Лечение этого состояния обычно вызывает большие сложности.

Назначение диуретиков оказывает незначительный эффект только в начальных стадиях. Ношение эластичных чулок в течение дня некоторое время препятствует прогрессированию отеков. У части пациентов удается сдерживать нарастание отеков назначением препарата вобензим.

Наш опыт свидетельствует, что наиболее эффективным оказывается раннее лечение, основанное на применении антиаггрегантов (трентал, курантил), лазертерапии на область паховых лимфатических узлов, свечей с прополисом, электрофореза или фонофореза с калия йодидом на голень.

В плане паллиативного лечения больных РПЖ нельзя забывать про частое развитие вторичного восходящего пиелонефрита, протекающего в активной форме, но малосимптомной клинической картиной. Периодическая антибактериальная терапия позволяет сдерживать вспышки воспалительного процесса. Совершенно обособленно иногда вырисовывается проблема сексуальной инвалидизации в период рецидива болезни, развития гормонорезистентности.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при раке предстательной железы

Рак предстательной железы — эпителиальная злокачественная опухоль, составляет 12% от всех новообразований у мужчин и 30% от всех злокачественных опухолей мужской половой системы. Встречается преимущественно у лиц старше 50 лет.
Критерии экспертизы трудоспособности. Стадия заболевания. Выделяют следующие стадии рака предстательной железы .
I — опухоль занимает менее половины предстательной железы, не прорастая
ее капсулу, регионарные метастазы отсутствуют;
IIА — опухоль занимает половину предстательной железы или более (но не всю железу), не вызывает ее увеличения или деформации, регионарные метастазы отсутствуют;
IIБ — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными удалимыми метастазами в регионарных лимфатических узлах;
IIIA — опухоль занимает всю предстательную железу, деформируя ее, или опухоль любых размеров, прорастающая капсулу, регионарные метастазы отсутствуют;
IIIБ — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с множественными удалимыми регионарными метастазами;
IVA — опухоль предстательной железы прорастает окружающие ткани и (или) органы (мочевой пузырь, прямая кишка, кости таза), регионарные метастазы отсутствуют;
IVБ — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.

Регионарными лимфоузлами при раке предстательной железы являются парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Метастазы рака в регионарных лимфатических узлах могут быть причиненой отека ног, мошонки, полового члена. Метастазы в поверхностных лимфатических узлах встречаются крайне редко.
По кровеносной системе рак метастазирует в кости, печень, легкие. Особенностью метастазов рака предстательной железы в кости является их остеобластический характер. Наиболее частой локализацией костных метастазов являются таз, крестец, поясничные позвонки, шейка бедренной кости.
При распространении опухоли вдоль семенных пузыры сдавливаются интрамуральные отделы мочеточников, развиваемся уретерогидронефроз, появляются признаки пиелонефрита и при прогрессирующей ХПН.

Гистологическое строение опухоли . Наиболее частой гистологической формой рака предстательной железы является аденокарцинома различной степени дифференцированности. Реже встречаются скиррозная, солидная и плоскоклеточная формы рака. Прогноз наименее благоприятный при низкодифференцированном раке. Неэпителиальные опухоли предстательной железы встречаются редко. Саркома предстательной железы составляет 0,3% злокачественных новообразований органа и поражает преимущественно детей и мужчин в возрасте до 40 лет.

Эффективность проводимого лечения . Выбор метода лечения рака предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного.
При заболевании I и IIA стадии показана радикальная операция — простатэктомия, которая предусматривает удаление всей предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, предстательной частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря, окружающими тканями и тазовыми лимфатическими узлами. Следует учесть, что радикальному хирургическому лечению подвергаются всего лишь 3—5% больных, что связано со сложностью выявления начальных стадий заболевания, тяжестью оперативного вмешательства, пожилым возрастом большинства больных, страдающих сопутствующими заболеваниями. К паллиативным хирургическим вмешательствам относятся резекция предстательной железы и эпицистостомия.

Ввиду высокой гормональной зависимости рака предстательной железы во всех стадиях заболевания широко применяется гормонотерапия . Применение эстрогенотерапии и использование антиандрогенов, хотя и не дает радикального эффекта, но позволяет достичь ремиссии заболевания на длительный срок. Результаты гормональной терапии: показатель 5-летней выживаемости при раке предстательной железы I и II стадии — от 45 до 72%, III стадии — 19—44%, IV стадии — 0—20%.

При эстрогенорезистентных опухолях предстательной железы применяется лучевая терапия. В последние годы при I и II стадии рака предстательной железы лучевая терапия конкурирует с хирургическим лечением и является методом выбора, особенно у больных пожилого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний.

Осложнения и последствия . Большая травматичность простатэктомии обусловливает частое развитие истинного недержания мочи. Рубцовые процессы в области операции способствуют развитию стриктуры в области шейки мочевого пузыря и уретры. Нарушение оттока мочи приводит к атонии мочевого пузыря и развитию хронической, а иногда острой задержки мочеиспускания. Нарушение оттока мочи способствует развитию хронического цистита с явлениями умеренного или выраженного неудержания мочи.

Гормональное лечение вызывает значительные изменения в организме. После длительного применения эстрогенов отмечается набухание молочных желез, их болезненность. У больных с артериальной гипертензией наблюдаются скачкообразные подъемы артериального давления, а у больных со стенокардией учащаются и удлиняются приступы болей в области сердца. Эстрогенотерапия нередко приводит к глубокому поражению печени — острому гепатиту, острой дистрофии печени. Нефротоксический эффект эстрогенотерапии приводит к нарушению уродинамики в верхних мочевых путях, развитию пиелонефрита у 75% больных. Появление всех перечисленных признаков является основанием к прекращению гормонотерапии или длительному перерыву в лечении. При лучевом лечении наиболее частыми осложнениями являются ранний или поздний постлучевой цистит и ректит.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ . Средние сроки ВУТ при проведении радикального оперативного лечения — простатэктомии — при гладком послеоперационном течении не превышают 4 — 6 нед. При осложнениях, связанных с частичным нарушением функции сфинктера мочевого пузыря (частичным неудержаннем мочи), сроки ВУТ составляют до 2—3 мес.
При благоприятном клиническом прогнозе критериями возвращения к труду являются общее удовлетворительное состояние, нормализация функции мочеиспускания, заживление раны, нормализация гематологических и биохимических показателей, а также отсутствие выраженных осложнений и последствий.

Противопоказанные виды и условия груда. Абсолютно противопоказанными видами и условиями труда после радикального лечения рака предстательной железы следует считать:
— тяжелый физический труд;
— работу в условиях неблагоприятного микроклимата,
— работы с вредными физическими факторами (токи высокой и сверхвысокой частоты, ионизирующая радиация);
— постоянный контакт с нефротоксичными ядами.

Показания для направления на МСЭ . В направлении на МСЭ нуждаются больные:
— после радикального лечения рака предстательной железы I и IIA стадии при необходимости рационального трудоустройства со снижением объема трудовой деятельности или квалификации, либо при значительном ограничении возможности трудоустройства
— при неэффективности гормонального лечения рака предстательной железы IIБ стадии и выше;
— раком предстательной железы при нерадикальном оперативном вмешательстве (резекция предстательной железы);
— при IV стадии рака предстательной железы, нуждаюшнеся в постоянном постороннем уходе;
— в связи с наступлением срока переосвидетельствования.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ .
Кроме общепринятых исследований, в форме 088/у-06 должны содержаться данные пальцевого ректального исследования, УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы (желательно исследование с ректальным датчиком), необходимо также иметь данные гистологического или цитологического исследования. Учитывая раннее метастазирование в кости, необходимы обзорные снимки костей таза, поясничного отдела позвоночника. Для оценки состояния почек и верхних мочевых путей необходима экскреторная урография с нисходящей цистографией. При прорастании опухоли в соседние органы следует иметь данные цистоскопии и ректороманоскопии.

Критерии групп инвалидности (РАЗДЕЛ УСТАРЕЛ — СВЕЖИЕ КРИТЕРИИ ПРИВЕДЕНЫ В КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕ).
Умеренное ограничение жизнедеятельности ( III группа инвалидности ) определяется при завершении послеоперационного периода простатэктомии по поводу I и IIA стадии рака предстательной железы, восстановлении функции мочеиспускания и необходимости трудоустройства больного со снижением квалификации или объема трудовой деятельности, либо в связи со значительным ограничением возможности трудоустройства.

Выраженное ограничение жизнедеятельности ( II группа инвалидности ) определяется при:
—неэффективном и нерадикальном лечении рака предстательной железы (IIБ стадия и выше) из-за распространенности процесса;
— использовании оперативных вмешательств, не обеспечивающих радикального излечения — резекция предстательной железы в случаях рака ее I и IIA стадий;
неэффективности или непереносимости эстрогенов и антиандрогенов в случае консервативного лечения;
— эффективном незаконченном лечении с ближайшим сомнительным прогнозом в случае радикального лечения рака предстательной железы I и IIA стадий, когда в послеоперационном периоде развиваются осложнения в виде стойкого недержания мочи или имеется обострение хронического цистита на фоне выраженной стриктуры в области шейки мочевого пузыря и уретры, либо функционирующий мочевой свищ в надлобковой области;
— развитии истинного недержания мочи на фоне полного повреждения сфинктера мочевого пузыря.

Резко выраженное ограничение жизнедеятельности определяется в случае нуждаемости больного в постоянном постороннем уходе при VIA стадии рака предстательной железы, а также при IVБ стадии заболевания и неэффективности гормональной терапии, что создает основание для признания этих больных инвалидами I группы Источник

Метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы: особенности тактики ведения пожилых пациентов

Авторы: Солодкий В.А. (ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва), Павлов А.Ю. (ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва), Гафанов Р.А. (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Москва), Гармаш С.В. (ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва), Кравцов И.Б. (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Москва), Фастовец С.В. (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, Москва)

Лечение онкологических пациентов пожилого возраста чаще всего рассматривается врачами как вызов, связанный, во-первых, с ухудшением работы органов и систем организма, а во-вторых, с сопутствующей терапией несколькими препаратами интеркуррентных заболеваний. Поэтому врачи-онкологи, как правило, не назначают противоопухолевые препараты пациентам преклонного возраста (70 лет и старше), опасаясь избыточной токсичности и ее неблагоприятных последствий. Однако за последнее десятилетие врачи стали больше уделять внимания не хронологическому возрасту таких пациентов, а функциональному состоянию, оцениваемому по комплексной гериатрической шкале и критериям коморбидности. Если взять случаи метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (мКРРПЖ), то увидим, что едва не большинство пациентов с этим заболеванием старше 70 лет, включая очень пожилых, старше 80 лет. Те или иные лекарственные агенты могли бы значительно продлить жизнь таким больным. В рандомизированные клинические исследования по изучению препаратов для лечения мКРРПЖ пожилые пациенты, как правило, включались недостаточно активно по причинам, связанным с коморбидностью. В данном обзоре рассматриваются случаи, когда пожилые и очень пожилые пациенты с мКРРПЖ получали лечение в ходе клинических исследований.

Ключевые слова: рак предстательной железы, пожилые пациенты, кастрационная резистентность.

Metastatic castration-resistant prostate cancer: features of elderly patients management tactics Solodky V.A., Pavlov A.Yu., Gafanov R.A., Garmash S.V., Kravtsov I.B., Fastovets S.V. Russian scientific center of radiology and nuclear medicine, Moscow Treatment of cancer in elderly patients is commonly considered by doctors as a challenge, firstly, because of the deterioration of the work of organs and systems of the body, and secondly, the concomitant therapy of intercurrent diseases. Therefore, oncologists, as a rule, do not prescribe to elderly patients (70 years and older) the antitumor drugs, because of their excessive toxicity and adverse effects. However, over the last decade, doctors have begun to pay more attention not to the chronological age of such patients, but to a functional condition assessed by the integrated geriatric scale and the comorbidity criteria. If we take the cases of metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC), we will see that almost the majority of patients with this disease are over 70 years old, including very elderly, over 80 years old. Some medicinal agents could significantly prolong the life of such patients. For reasons related to comorbidity the elderly patients, as a rule, were not actively involved into randomized clinical trials of drugs for the treatment of mCRPC, This review considers the cases when the elderly and very elderly patients with mCRPC received the treatment during the clinical trials.

Key words: prostate cancer, elderly patients, castrate resistance

For citation: Solodky V.A., Pavlov A.Yu., Gafanov R.A. et al. Metastatic castration-resistant prostate cancer: features of elderly patients management tactics // RMJ. 2017. № 8. P. 495–502.

В статье рассмотрены особенности ведения пожилых пациентов с метастатическим кастрационно-резистентный раком предстательной железы

Пожилые пациенты и онкологические заболевания

Рекомендации по лечению пожилых больных с РПЖ

Результаты лечения пациентов пожилого возраста с мКРРПЖ

Доцетаксел

Кабазитаксел

Статья посвящена возможностям применения брахитерапии Ir-192 в лечении рака предстательной.

Рассмотрены особенности профилактики рецидивов острого цистита

Лучевая терапия при раке предстательной железы: как проводится?

Радиотерапия при раке простаты предполагает применение метода облучения, несмотря на обширный перечень отрицательных эффектов со стороны организма после прохождения лучевой терапии.

Ионизирующее излучение, которое влияет на пораженную зону, ликвидирует измененные клетки рака благодаря деструкции ДНК.
Облучение при раке простаты – методика терапии, способная предотвращать прогрессирование опухоли и вовлечения в онкологический процесс нормальных клеток. Лучевая терапия выполняется внутренним способом и дистанционным.

Верно рассчитать дозу излучения и направить поток на простату – для снижения объема отрицательных последствий радиотерапии. При неверном определении дозировок состояние пациенты может ухудшиться. Количество сеансов определяется, исходя из итогов обследования мужчины.

Дистанционная методика

Внешняя методика подразумевает поступление излучения на железу извне, то есть – дистанционно.

Имеется ряд способов для выполнения дистанционной радиотерапии:

• Конвенциональная – распространенный способ. Подготовительные меры представлены рентгенографией, КТ и МРТ. Излучение подается под вычисленным углом.
• 3D комфортная – высокоточное воздействие за счет рентген-симулятора с КТ-приставкой. Пациентом переносится хорошо, имеется возможность выставить необходимые дозировки.
• Интенсивно-модулированная, иначе – IMRT, позволяет воздействовать, снижая лучевую нагрузку на органы за счет коллиматора многолепесткового.
• Радиотерапия с коррекцией изображении, иначе – IGRT, предоставляет возможность получить изображение новообразования непосредственно перед сеансом, что приводит к понижению степени облучения близлежащих органов.
• Стереотаксическая, иначе – SBRT, воздействует ионизированным потоком непосредственно на опухоль, а продолжительность курса менее недели.

Дистанционная методика, вне зависимости от способа, становится причиной возникновения ожоговых ран в области прохождения, кровоизлияний и повышенной хрупкости сосудистых стенок.

Внутренняя методика

Лучевая терапия при раке предстательной железы внутренним способом, иначе – брахитерапия, предполагает прямое влияние на онкоклетки. Главным плюсом методики выступает действие излучения непосредственно на ткани онкообразования.

Отрицательное действие радиотерапии

Радиотерапия и гормонотерапия отлично сочетаются в рамках лечения раковых опухолей железистого органа. Негативное влияние оказывается вне зависимости от позитивного воздействия.

Последствия лучевой терапии при раке предстательной железы имеют тесную взаимосвязь с угнетением физиологически нормальных клеток. Последствия проявляются на протяжении 3 месяцев с момента прохождения, тем не менее, могут развиться и по истечении 2 лет.

Ранние осложнения радиотерапии представлены списком:

• расстройства пищеварительной системы;
• задержка урины;
• дизурические расстройства;
• цистит;
• воспалительные процессы прямой кишки.

В отдаленном периоде, могут возникать такие нарушения со стороны организма:

• Уретрит – состояние, при котором происходит воспаление мочеточного канала.
• Гидронефроз почек и лучевой фиброз, когда происходит уплотнение соединительных тканей, образуются рубцы и это становится причиной нарушения проходимости сосудов крови.
• Стриктура уретры – образуются рубцовые ткани, которые препятствуют нормальному выходу мочи из уретры по причине нарушения просвета.
• Некроз уретры поверхностного характера.
• Вследствие прохождения радиотерапии может развиться импотенция.

В большей части случаев у мужчин развиваются расстройства пищеварительной системы, меньше пациентов страдают от нарушений выделительной системы. Малый процент сталкивается со сбоями репродуктивной системы.

Расстройства кишечного тракта

Повреждения кишечника представлены травмированием прямой кишки, в 10 см от ануса. Деформации представлены язвенными поверхностями и эрозией слизистых покровов.

Биопсия тканей является нежелательной, имеются риски образования свищевых ходов. При отсутствии терапии, проктит способен становится причиной смерти пациента.

После завершения радиотерапии при раковых патологиях простаты, могут возникать негативные реакции:

• неконтролируемые дефекации;
• диарея;
• кровяные выделения из прямой кишки.

После привыкания к изменившимся параметрам железистого органа, дисфункция кишечника исчезает.

Расстройства выделительной и репродуктивной систем

В результате действия облучения на железистый орган негативное воздействие испытывает дно мочевого пузыря. У ¼ пациентов возникала необходимость использовать специальные гигиенические средства по причине бесконтрольного схода урины.

По истечении 1 года расстройство исчезает без лечения. Когда расстройство не исчезло, требуется медикаментозное лечение, риски повредить выделительную систему возрастают в 3 раза.

Выход урины бывает осложнен по причине фиброза. Патологический процесс является необратимым. Требуется обнаружение проблемы, начало терапии лучевого фиброза.

Нарушения потенции после радиотерапии наблюдаются у 97% мужчин. Расстройства носят долговременный характер. Импотенция после облучения излечивается применением Виагры, результативность терапии – до 60%. Когда диагностируется несостоятельность терапии, могут вводить препараты инъекционным путем в половой член перед половым актом. Действенность методики 80%, недостатки представлены болезненностью инъекций и рисками появления рубцов.

Наибольший позитивный эффект в ходе восстановления половой функции, до 95%, фиксируется при применении имплантов. Применение имплантов допускается при несостоятельности других методик. Они устанавливаются в тело полового члена в рамках хирургического вмешательства, позволяют мужчине не отказываться от половой жизни.

Снижение отрицательного воздействия облучения

Невзирая на негативные последствия, радиотерапия считается альтернативной методикой, которая помогает улучшить здоровье пациента при раке, оказывает влияние на опухолевое образование:

1. Ликвидирует онкологические клетки, нивелирует их возможность делиться.
2. Активирует тромбирование сосудов, которые поставляют клеткам питательные элементы.
3. Риски развития осложнений, в сравнении с тотальной простатэктомией снижаются.

Чтобы снизить отрицательное воздействие лечения нужно использовать рекомендации профессора Голдобенко. Он советует пациентам, которым требуется пройти курс радиотерапии, следовать принципам:

• Следовать базовым основам питания, исключив соль и спиртосодержащую продукцию из рациона.
• Перед терапией пройти курс обследования для выявления мочеполовых инфекций, принять антибактериальные препараты при необходимости.
• Следовать принципам личной гигиены.
• При затрудненности мочеиспускания пройти гормонотерапию. Начальные дозы облучения не должны превышать 0.5 Гр на 1 процедуре.
• Промежуток между ТУР и радиотерапией должен составлять не меньше, чем 1 месяц.
• Не допускать никаких механических и травмирующих уретральный канал воздействий в период перед лучевой терапией.
• При возникновении симптоматических проявлений, свойственных ректиту, требуется применять свечи с метилурацилом, белладонной, анестезином.

Когда наблюдается тяжелое состояние, период между этапами должен равняться 2-3 неделям. Два месяца требуется избегать беременных женщин и не держать на руках малолетних детей.

Поднимать предметы, массой более 4 кг и находится в сидячем положении на протяжении 2 и более часов не рекомендуется. Необходимо не допускать переполнения мочевого пузыря и кишечника.

Орхиэктомия: радикальные меры лечения при раке предстательной железы

Орхиэктомия – оперативная мера, которая назначается преобладающему большинству пациентов с онкологическим поражением предстательной железы гормонозависимой формы. В ходе операции удаляют одно яичка или полностью устраняют орган.

Таким образом, удается снизить уровень гормонов в крови пациента до допустимых показателей. Снижение уровня тестостерона позволяет остановить дальнейшее развитие гормонозависимой формы рака предстательной железы.

Два сценария борьбы с онкологией

Подавлять «агрессию» тестостерона можно с помощью орхиэктомии и эстрогенотерапии (пациенту назначают женские гормоны с целью нивелировать негативное воздействие мужского гормонального фона). Даже пациенты с метастатическими запущенными формами рака предстательной железы демонстрируют отличные результаты эффективности комбинации этих двух лечебных методик.

Однако если сравнивать орхиэктомию и гормональную терапию, радикальное вмешательство при раке предстательной железы демонстрирует гораздо лучшие результаты. Рассмотрим основные особенности данной оперативной методике.

Цели удаления яичек и преимущества проведенной операции

Орхиэктомия при раке простаты позволяет в полной мере нивелировать функциональную мощь яичек — основного источника андрогенов в мужском организме. Главное преимущество столь радикальной операции – фракции тестостерона сразу же после эктомии начинают стремительно исчезать. Параллельно с этим буквально с первых дней можно наблюдать клинический эффект и угасание симптомов рака предстательной железы гормонозависимого типа.

Еще один важный нюанс: если в ходе гормональной терапии у мужчин наблюдается весьма неприятный побочный эффект – повышение пролактина, то при радикальном удалении яичника подобных неприятностей не происходит. Орхиэктомия позволяет быстро снизить уровень андрогенов до нужного уровня, однако не вводит в столь стрессовое состояние, как эстрогенотерапия.

Обязательнее анализы перед операцией

Пациенту перед назначенной эктомией следует пройти следующие диагностические мероприятия:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• КТ или МРТ;
• идентификация раковой патологии с помощью онкомаркеров;
• ТРУЗИ;
• биопсия;
• рентгенография грудной клетки с целью обнаружить возможные очаги метастазов;
• УЗИ органов брюшной полости и мошонки (идентификация вторичных очагов онкологического процесса).

Сложности технологии, основные хирургические приемы и виды вмешательств

Субкапсулярная орхиэктомия позволяет сохранить белковую оболочку и сам придаток яичка при раке предстательной железы. Эстетически процедура считается более оправданной, чем тотальное удаление мужских яичек. Однако большинство специалистов считают данный хирургический метод недоскональным.

Обычно, андрологии и онкологи, разрабатывая план лечения рака предстательной железы, долго дискутируют относительно целесообразности гормональной методики и радикального удаления яичек. Причина довольно банальна. Фармакологический рынок развивается быстрее, чем появляются новые хирургические наработки и приемы.

Пациенты часто страшатся операций любого рода, особенно связанных с тотальным удалением органов. Вместо этого считается более приемлемым способ испробовать новые препараты, совмещающие качества передовых цитостатиков и гормональных медикаментов.

Особые категории рака

Диссеминированная форма рака почти всегда сопровождается крайне сильными интенсивными болями, поскольку метастазы в костных структурах начинают свой активный рост, деформируя нервное полотно и структуру самих остеофитов. В данном случае эффективнее всего проводить билатеральную эктомию яичек. Это позволит снизить уровень андрогенов на 85% минимум, не подвергая организм дополнительным стрессовым нагрузкам.

Орхиэктомия в большинстве случаев позволяет добиться качественной ремиссии онкологического процесса в структуре предстательной железы в среднем на 1,5 — 2 года. Затем подкрепить благоприятный лечебный эффект от операции предстоит с помощью эстрогенотерапии.

Врачи стараются, как можно позже начать гормональное воздействие на организм, учитывая всю сложность побочных эффектов, вызываемых форсированным введением эстрогенов в организм мужчины. Пациенты, истощенные долгой борьбой с раковым процессом в структуре предстательной железы, могут столкнуться еще и с сердечнососудистыми патологиями, тромбоэмболическими явлениями, дисфункциональными проявлениями гепатоцитов. Мужчин начинают тревожить «чисто женские» симптомы, страдает внешний вид.

Рецидивы онкологических процессов в простате: основные аспекты проблемы

Считается, что повторное развитие онкологических процессов в структуре железистого органа предопределено содержанием дигидротестостерона. Величины тестостерона могут быть вполне стабильны и соответствовать критериям нормы кастрационного уровня, однако андрогены адренокортикального типа могут стать основой для формирования новых фракций тестостерона дигедрального характера.

Источник «вредных» гормонов, после перенесенной операции – кора надпочечников. В данном случае проводится медикаментозная терапии, позволяющая подавить их активность.

Пациенты, страдающие от рака предстательной железы резистентного к гормонотерапии, поддаются эктомии яичек только в исключительных случаях. Операция показана при очень высоких показателях андрогенов в крови пациентов. Сразу после перенесенных операций пациентам назначают прием мощных цитостатиков и гормональных препаратов.

В последние года стали применять орхиэктомию в сочетании с лучевой терапией. Притом, облучение проводят только спустя 4 – 6 месяцев после оперативного вмешательства. Подобные терапевтические схемы в онкологии позволяют продлить жизнь пациентов на 4 — 6 лет даже на стадии С и D.

Основные недостатки операции по удалению яичек

Любая медицинская манипуляция всегда может вызывать ряд побочных эффектов или провоцировать развитие вторичных сопутствующих патологий.

Удаление одного или дух яичек способно привести к следующим проблемам:

1. Кровотечения во время эктомии или в ранний послеоперационный период.
2. Инфицирование тканей простаты или близ лежайших структур при несоблюдении медицинским персоналом всех надлежавших норм асептики и антисептики.
3. Развитие серьезной сексуальной дисфункций на более поздних этапах.
4. Импотенция.
5. Бесплодие.
6. Остеопороз.
7. Повышается масса тела (при этом, пациент теряет мышечный запас, но страдает от переизбытка жировых отложений).
8. Приливы.
9. Перепады настроения.
10. Сильный жар, внезапно охватывающий все тело.
11. Аритмия.

Статья написана по материалам сайтов: medbe.ru, www.invalidnost.com, www.rmj.ru, urologia.expert, kaklechitprostatit.ru.

»