Я говорю «НЕТ» инвазивной протоковой карциноме предстательной железы

Протоковая аденокарцинома. Ductal adenocarcinoma. 8500/3

Синоним: аденокарцинома с эндометриоидными признаками.

Протоковая аденокарцинома составляет 0,2-0,8% аденокарцином предстательной железы. Встречается преимущественно у пожилых мужчин. При цистоскопии опухоль может иметь вид множественных червеобразных масс, выступающих из протоков вблизи предстательной маточки (производного мюллеровых протоков), в большинстве случаев цистоскопия неинформативна. Уровень простатического специфического антигена (PSA) при этом может оставаться в пределах нормы.

Микроскопически опухоль представлена папиллярными, криброзными структурами, комплексами сливающихся желез, может формировать сосочки, выстланные многослойным призматическим эпителием. Гистологически опухоль напоминает эндометриоидную аденокарциному матки.

Митотическая активность протоковой аденокарциномы выше, чем в типичной аденокарциноме. Эндометриоидная опухоль предстательной железы сейчас рассматривается как один из вариантов аденокарциномы (3.28 и 3.29).

Рис. 3.28. Протоковая аденокарцинома предстательной железы. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Рис. 3.29. Протоковая аденокарцинома предстательной железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

По характеру роста выделяют шесть подтипов опухоли:

• неинвазивная протоковая аденокарцинома;
• папиллярная аденокарцинома;
• криброзная аденокарцинома;
• угревидная (комедокарцинома) аденокарцинома;
• мультикистозная аденокарцинома;
• аденокарцинома уротелиального типа.

Неинвазивная протоковая аденокарцинома встречается нередко, но до сих пор нет четких критериев ее отличия от PIN высокой степени. Диагноз протокозой аденокарциномы in situ выставляется при массивном разрастании криброзных и протоковых структур в просвете простатических желез независимо от наличия слоя базальных клеток. Цитологическая атипия (анаплазия и увеличение размера ядра, редкие фигуры митоза) характеризует как криброзный. так и па пиллярный компонент.

Подобная простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN) протоковая карцинома оценивается как 6 баллов по Глисону (3 + 3).

Криброзный компонент роста аденокарциномы характеризуется отсутствием кпеток базального слоя в отличие от криброзной формы PIN. Криброзные и папиллярные протоковые аденокарциномы должны быть оценены по Глисону как 8 (4 + 4), однако необходимо сохранять термин «протоковая», чтобы отразить особенные клинические и морфологические свойства данной опухоли.

Комедокарцинома характеризуется очагами некроза в просветах желез, окруженных опухолевыми клетками. Картина напоминает угревидный рак молочной железы. Такой тип роста опухоли относится к 5-му уровню градации по Глисону. Комедокарцинома встречается только в сочетании с другими типами аденокарциномы, в связи с чем ее не выделяют как отдельный клинический вариант (рис. 3.30 и 3.31).

Рис. 3.30. Протоковая аденокарцинома предстательной железы со структурами комедокарциномы. Окраска гематоксилином и эозином. х50

Рис. 3.31. Протоковая аденокарцинома в парауретральной зоне с раковыми эмболами в кровеносных сосудах. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Уротелиальный тип протоковой аденокарциномы встречается крайне редко. Опухоль развивается из эпителия простатической порции уретры или проксимальных протоков. Эту форму опухоли бывает сложно отличить от метастаза колоректального рака. Выделяют несколько подтипов уротелиальной протоко вой аденокарциномы: муцинозный рак, муцинозный рак кишечного типа и уротелиальный вариант.

Для уротелиальной аденокарциномы характерны диффузная экспрессия СК7 фокальная экспрессия цитокератина 34вЕ12, тромбомодулина. СК20 (иммунофенотип уротелия), слабая или отрицательная экспрессия PSA и простатической кислой фосфатазы (РАР). Дифференциальная диагностика проводится с обычной муцинозной аденокарциномой (PSA+, РАР+, СК7-, СК20-. 34вЕ12-), уротелиальной карциномой с железистой дифференцировкой, вторичной аденокарциномой, чаще всего колоректальной (СК20+, СК7+ фокально, 340Е12-).

Протоковую аденокарциному простаты следует дифференцировать с уротелиальной карциномой простаты, доброкачественным полипом, нефрогенной метаплазией, пролиферативным папиллярным уретритом, инвертированной папилломой уретры, складками слизистой оболочки уретры.

В сложных случаях при малом количестве материала помогает ИГХ-исследование с простатическим специфическим антигеном и РАР (реакция положительна в протоковой карциноме и отрицательна в уротелиальной раке). Доброкачественные изменения можно отличить по отсутствию ядерной атипии.

Прогноз протоковой аденокарциномы менее благоприятный, чем ацинарной.

Муцинозная (коллоидная) аденокарцинома. Colloid adenocarcinoma. 8480/3

Описано менее 200 случаев муцинозной аденокарциномы предстательной железы, в то время как фокусы муцинозного рака встречаются более, чем в 1/3 случаев ацинарной аденокарциномы. Для постановки диагноза необходимо, чтобы более 25% опухоли содержали внеклеточные поля слизи. Муцинозная аденокарцинома представлена скоплением гнезд и кластеров клеток, плавающих в «озерах» в слизи, подобно коллоидному варианту рака молочной железы.

В биопсийных образцах некоторые столбики могут быть полностью представлены полями слизи без диагностических клеток. В таких случаях серийные срезы помогают выявить единичные раковые клетки на более глубоких уровнях Описано три варианта муцинозной аденокарциномы: ацинарная с расширением протоков, криброзная с расширением протоков и коллоидная с гнездами клеток, плавающих в «озерах» слизи.

Коллоидная аденокарцинома представлена клетками с крупным ядром и признаками цитологической атипии. Ядерная атипия клеток может быть слабо выражена или отсутствовать, однако продукция большого количества слизи выдает злокачественную природу опухоли (рис. 3.32 и 3.33). В опухоли могут присутствовать единичные перстневидные клетки. Чаще коллоидная аденокарцинома развивается в переходной зоне предстательной железы.

Рис. 3.32. Коллоидная аденокарцинома. Выраженное внутрипросветное слизеобразование. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 3.33. Коллоидная аденокарцинома. Опухолевые клетки, плавающие в «озерах» слизи. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Слизь в нормальной ткани простаты окрашивается реактивом Шиффа, альциановым синим, муцикармином. Для доброкачественных изменений характерна продукция нейтральной слизи (возможно образование небольшого количества кислого муцина), для коллоидной аденокарциномы — кислой слизи. Секреция кислого муцина описана при атипичной аденоматоидной гиперплазии, муцинозной метаплазии, PIN, склерозирующем аденозе, гиперплазии клеток базального слоя.

Не существует общего мнения о том, необходимо ли оценивать все коллоидные аденокарциномы простаты как 4-ю градацию по Глисону или можно игнорировать внеклеточный муцин и оценивать только архитектонику. J.l. Epstein предложил следующую методику оценки: если в слизи плавают криброзные структуры, то это 4-я градация по Глисону (встречается чаще); если в слизи плавают единичные сформированные железы, то это 3-я градация по Глисону.

При ИГХ-исследовании в большинстве опухолей выявляется экспрессия PSA и простатической кислой фосфатазы, экспрессия СЕА отсутствует, что отличает коллоидную аденокарциному от опухолей с перстневидноклеточной дифференцировкой. Метастатические очаги чаще имеют строение обычной ацинарной аденокарциномы. З-летняя выживаемость больных с муцинозной аденокарциномой простаты составляет лишь 50%, 5-летняя 25%, медиана выживаемости 6.4 года.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастазами муцинозной аденокарциномы толстой кишки или мочевого пузыря.

Перстневидноклеточная карцинома. Signet-ring cell adenocarcinoma. 8490/3

Редкий вид аденокарциномы предстательной железы, характеризующийся наличием крупных клеток с оптически пустой цитоплазмой, продуцирующие слизь. Перстневидные клетки обнаруживаются в 2,5% ацинарных аденокарцином, но для постановки диагноза необходимо, чтобы не менее 25% опухоли были представлены характерными клетками (рис. 3.34-3.36).

Рис. 3.34. Перстневидноклеточная аденокарцинома. Слизь-продуцирующие клетки с оптически пустой цитоплазмой инфильтрируют строму железы Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 3.35. Перстневидноклеточная аденокарцинома. Ядра клеток оттеснены к периферии большим количеством слизи. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Рис. 3.36. Перстневидноклеточная аденокарцинома. В цитоплазме опухолевых клеток определяется большое количество вакуолей, оттесняющих ядра к периферии. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Для перстневидноклетонного рака характерны диффузный инфильтративный рост, периневральная и периваскулярная инвазия, массивное распространение за пределы органа.

Во всех описанных случаях перстневидноклеточная аденокарцинома сочеталась с другим видом опухоли (ацинарной, криброзной, солидной, угревидной).

При постановке диагноза перстневидноклеточной аденокарциномы предстательной железы следует исключить метастатическое поражение, в первую очередь из желудка.

Аденокарцинома с нейроэндокринной дифференцировкой. Neuroendocrine differentiation within adenocarcinoma

Чаще этот вариант рака встречается в виде компонента в типичной ацинарной аденокарциноме. Опухоль представлена гнездами и тяжами относительно мелких мономорфных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих розетко подобные структуры (рис. 3.37-3.39). Чаще всего клетки экспрессируют хромогранин. серотонин и не экспрессируют рецепторы андрогенов.

Рис. 3.37. Нейроэндокринный рак. Инфильтративный рост мелких гиперхромных клеток в паренхиме железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 3.38. Нейроэндокринный рак. Формирование розеткоподобных структур. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Рис. 3.39. Нейроэндокринный рак. Солидные участки из мелких клеток с наличием митозов. Окраска гематоксилином и эозином. х630

Около 10% карцином предстательной железы содержат немногочисленные нейроэндокринные клетки с характерной зернистой эозинофильной цитоплазмой. Обнаружение нейроэндокринных клеток при доброкачественных патологических процессах и простатических интраэпителиальных неоплазиях не имеет клинической значимости.

Однако большое их количество в аденокарциноме считается плохим прогностическим признаком Имеются данные, что низкая пролиферативная и апопготическая активность связана с резистентностью к лучевому и цитотоксическому воздействию.

Аденокарцинома с крупными эозинофильными гранулами. Adenocarcinoma with Panel cell-like neroendocrine differentiation

Карциноид. Carcinoid. 8240/3

Мелкоклеточная карцинома. Small ceil carcinoma. 8041/3

Микроскопическое строение опухоли не отличается от мелкоклеточного рака других локализаций. Опухолевые клетки характеризуются наличием в цитоплазме мелких гранул, неконденсированным хроматином, мелким, плохо различимым ядрышком. Характерна экспрессия серотонина, кальцитонина, адренокортикотропного гормона, в-hCG, бомбезина, ингибина; клетки могут экспрессировать простатический специфический антиген, РАР, а в ряде случаев не проявляют специфичных признаков иммуногистохимической диагностики (ИГХ).

При данном типе опухоли уровень PSA в сыворотке может не повышаться. Опухоль отличается агрессивным клиническим течением.

Мелкоклеточная карцинома простаты имеет уникальные гистологические, иммуногистохимические и клинические характеристики, отличающиеся от ацинарной аденокарциномы с суммой Глисона 10 (5 + 5). Мелкоклеточная карцинома не оценивается по Глисону. Если мелкоклеточная карцинома сочетается с ацинарной, оценивается ацинарный компонент.

Дифференциальный диагноз проводится с примитивной нейроэктодермальной опухолью, десмопластической мелкоклеточной опухолью, злокачественной лимфомой.

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы: симптомы, лечение

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы это злокачественная опухоль, которая поражает молочную железу и развивается из железистого эпителия, выстилающего молочные протоки.

Новообразование относится к опухолям, которые определенное время способны протекать бессимптомно, что мешает ранней диагностике и своевременному лечению данного заболевания.

Общие данные

Это заболевание является наиболее часто возникающей разновидностью злокачественного поражения молочной железы. В 80% всех клинических случаев, когда у женщины была диагностирована злокачественная метаплазия молочной железы, ею оказывалась инвазивная протоковая карцинома.

Чем старше женщина – тем выше риск заболеть этой злокачественной патологией. Около 60% всех больных с таким диагнозом – пациентки в возрасте старше 55 лет.

Инвазивную протоковую карциному молочной железы лечат совместно онкологи и маммологи.

Причины, стадии инвазивной протоковой карциномы молочной железы

Непосредственные причины злокачественного перерождения клеток, которые выстилают молочные протоки, не выяснены до сих пор. Выделены факторы, наличие которых повышает риск развития инвазивной протоковой карциномой молочной железы. Это:

• неблагоприятная наследственность;
• наличие других злокачественных опухолей в анамнезе;
• хроническая патология молочных желез;
• некоторые особенности гинекологического статуса женщины, которые укладываются в понятие нормы;
• прием некоторых лекарств;
• неблагополучная экологическая обстановка;
• тяжелые соматические заболевания;
• сбой в работе эндокринной системы.

Неблагоприятная наследственность считается одним из факторов, на фоне которых чаще всего развивается описываемое заболевание. Если в роду были диагностированы случаи развития инвазивной протоковой карциномы, то у близких родственниц (представительниц соседних поколений) риск заболеть данной патологией в 2-3 раза выше, чем у женщин, родственницы которых этой патологией не болели.

Хронические (особенно длительно текущие) болезни молочных желез также занимают одно из первых мест среди факторов, способствующих развитию инвазивной протоковой карциномы молочной железы. Чаще всего это такие патологии, как:

• мастопатии – патологические гормонозависимые разрастания железистых тканей молочной железы;
• фиброаденома – доброкачественная опухоль, которая развивается из соединительной и железистой ткани молочной железы;
• кисты – образования в молочной железе в виде полостей с жидким содержимым. Могут быть одиночными и множественными.

Из всех мастопатий чаще всего к возникновению описываемого заболевания приводят фиброзно-кистозные мастопатии, при которых кисты образуются на фоне разрастания соединительной ткани молочной железы.

Выявлены некоторые допустимые варианты акушерско-гинекологической нормы, на фоне которых могла развиться инвазивная протоковая карцинома молочной железы. Это:

• ранее менархе (первое менструальное кровотечение) – в возрасте до 12-13 лет;
• позднее начало климакса – сроки колеблются;
• поздняя первая беременность – в среднем в возрасте после 35-40 лет;
• отсутствие гестаций (беременностей), родов и кормления грудью в акушерско-гинекологическом анамнезе. Имеются данные, что даже если в анамнезе была прерванная беременность (выкидыш или искусственное прерывание беременности), то такие женщины заболевают инвазивной протоковой карциномой молочной железы реже, чем те, у которых беременности отсутствовали.

Чаще всего к развитию инвазивной протоковой карциномы молочной железы приводит прием таких лекарств, как:

• гормональные препараты, направленные на коррекцию нарушенного эндокринного статуса – особенно при их длительном применении (в течение нескольких лет);
• оральные контрацептивы (противозачаточные средства, которые принимаются через рот);
• лекарственные препараты, применяемые для устранения или уменьшения климактерических проявлений.

Факторы неблагополучной экологической обстановки, существенно повышающие риск заболевания описываемой патологией, это, в первую очередь:

• загрязнение атмосферы и воды отходами промышленного производства;
• высокий уровень радиации.

В целом любое соматическое заболевание может ослабить организм женщины и способствовать развитию злокачественного новообразования. Но чаще всего предрасполагающими факторами для развития инвазивной протоковой карциномы молочной железы выступают:

Патологии эндокринной системы, которые чаще всего способствуют развитию описываемой патологии, это:

• сахарный диабет – нарушение расщепления углеводов из-за дефицита продукции инсулина;
• гипотиреоз – недостаточная выработка гормонов щитовидной железы;
• ожирение.

Различают следующие стадии развития заболевания:

• I стадия– диаметр опухоли составляет не более 2 см, прорастание опухолью кожи и подкожной жировой клетчатки не наблюдается;
• IIа стадия– диаметр новообразования увеличивается до 2-5 см, метастазы отсутствуют;
• IIб стадия– диаметр опухоли также составляет 2-5 см, но при этом обнаруживаются метастазы – не более 2;
• III стадия– размер опухоли составляет более 5 см в диаметре, выявляется не более 2 метастазов;
• IV стадия– опухоль достигает больших размеров и при этом поражает значительную часть молочной железы, диагностируются многочисленные метастазы.

Симптомы инвазивной протоковой карциномы молочной железы

На ранних стадиях развития болезнь зачастую проходит бессимптомно.

Признаками инвазивной протоковой карциномы молочной железы являются:

• выделения из соска;
• местные изменения кожи;
• изменение внешнего вида молочной железы;
• при дальнейшем прогрессировании заболевания – нарушения общего состояния организма.

Характеристики выделений:

• по степени прозрачности/мутности – прозрачные;
• по цвету – желтовато-зеленые;
• по наличию примесей – нередко кровянистые;
• по времени выделения – периодические. Наличие таких выделений от фазы менструального цикла не зависит;
• по количеству – сначала мажущие, далее по мере прогрессирования заболевания количество выделений увеличивается, они могут выделяться из соска каплями.

По мере усиления выделений они раздражают кожу, в результате чего наблюдаются:

• мацерация кожи – ее разъедание;
• появление в зоне ареолы единичных или множественных эрозий и более глубоких язвочек.

Изменения внешнего вида молочной железы могут быть следующие:

• кожа над месторасположением опухоли изменяет цвет – становится розовой, затем краснеет. Далее начинается шелушение кожных покровов в этой локации;
• над опухолью может развиться так называемая умбиликация – втягивание кожи, внешне похожее на пупок;
• наблюдается симптом площадки – над опухолью появляется участок со сниженной эластичностью, и если его зажать на короткое время, он не расправляется;
• характерным является симптом лимонной корки – кожа над опухолью становится пористой, похожей на кожуру лимона;
• со временем внешне молочная железа неотвратимо изменяется – становится больше, чем здоровая, деформируется (нарушаются ее правильные округлые контуры, появляется неровный рельеф);
• возможна втянутость соска вглубь ареолы.

Нарушения со стороны общего состояния организма появляются при дальнейшем прогрессировании заболевания. Это такие симптомы, как:

• общая слабость;
• повышенная утомляемость при выполнении обычного объема работы;
• стойкая потеря аппетита;
• выраженное отвращение к мясным продуктам;
• постепенное снижение массы тела;
• гипертермия (повышение температуры тела). Она незначительная, зачастую до 37,2-37,4 градуса по Цельсию.

Если опухоль сдавливает венозные и лимфатические сосуды, могут наблюдаться следующие дополнительные клинические признаки:

• отекание тканей верхней конечности на стороне поражения;
• болевой синдром с той же стороны, усиливающийся при попытке поднять руку.

Выраженность клинической симптоматики инвазивной протоковой карциномы зависит от ее стадии:

• I стадия – в большинстве случаев какие-либо признаки отсутствуют;
• IIа стадия – определяется положительный симптом площадки, обнаруживается сморщивание кожи при захвате ее в складку;
• IIб стадия – дополнительно к предыдущим симптомам выявляется умеренная умбиликация, может появиться невыраженная симптоматика со стороны органов, пораженных метастазами;
• III стадия – определяются умбиликация, отекание тканей молочной железы и «симптом лимонной корки. Нередко на этой стадии наблюдается втянутость соска. Прогрессирует симптоматика со стороны пораженных метастазами органов;
• IV стадия – наблюдается выраженная деформация молочной железы, общее состояние пациентки существенно ухудшается, проявляются выраженные симптомы со стороны органов, пораженных метастазами данной опухоли.

Диагностика

На ранних этапах диагноз поставить затруднительно в силу отсутствия симптомов. Ранняя диагностика имеет огромное значение в онкологии, поэтому при возникновении малейших подозрений следует провести полный комплекс обследования пациентки. Имеют значение тщательный сбор анамнеза (выяснения отягощенной наследственности, факта различных болезней и так далее), физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования.

Данные физикального обследования следующие:

• при осмотре – на ранних стадиях он неинформативен, так как форма молочной железы не изменена, общее состояние больной не страдает. При прогрессировании визуализируется увеличение молочной железы, выпирание тканей в месте расположения опухоли, выделения из соска. В далеко зашедших случаях такие пациентки исхудавшие, изможденные, адинамичные, их кожные покровы и видимые слизистые бледные;
• при пальпации (прощупывании) молочной железы – определяется болезненное образование в виде узла, который не имеет четких границ, иногда отмечается припухлость железы. При сдавливании соска из него могут появляться выделения, нередко – с примесью крови. Отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

Инструментальные методы исследования, которые следует применить в диагностике инвазивной протоковой карциномы молочной железы, это:

• обзорная маммография – исследование всех сегментов обеих молочных желез. Чаще всего практикуют рентгенологическую разновидность маммографии, но также можно привлечь томосинтез, ультразвуковую, МРТ- и оптическую маммографию;
• прицельная маммография – с помощью выше описанных методик изучается отдельный сегмент молочной железы, в котором выявлены подозрительные изменения;
• дуктография – в молочные протоки вводят контрастное вещество, затем делают рентгенологический снимок. На снимке определяют дефект заполнения, по которому делают заключение про состояние молочных протоков, наличие в них патогенного образования;
• биопсия молочной железы – делают забор тканей железы, которые затем исследуют на наличие атипичных клеток.

Для исключения или подтверждения факта метастазирования необходимо исследовать другие органы, куда чаще всего может метастазировать инвазивная карцинома молочной железы. С этой целью привлекают такие методы диагностики, как:

Лабораторные методы диагностики, используемые для выявления инвазивной протоковой карциномы молочной железы, следующие:

• микроскопическое исследование мазка из соска молочной железы – его исследуют на наличие атипичных клеток;
• определение онкомаркера CA-15-3. Онкомаркерами являются продукты жизнедеятельности опухолевых тканей или вещества, синтезируемые нормальными тканями в ответ на присутствие онкообразований;
• гистологическое исследование биоптата – его изучают на наличие атипичных тканей;
• цитологическое исследование биоптата – ткани, взятые при биопсии молочной железы, изучают на наличие злокачественных клеток.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику данного заболевания зачастую проводят с такими патологиями, как:

• мастопатия;
• неинвазивный рак молочной железы;
• абсцесс – ограниченное нагноение тканей молочной железы ;
• фиброма – доброкачественная опухоль из соединительной ткани;
• фибромиома – доброкачественное новообразование, которое развивается из соединительной и мышечной ткани.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями инвазивной протоковой карциномы молочной железы являются:

• прорастание в соседние органы с нарушением их функции – в частности, в грудные мышц и плевру;
• метастазирование – занесение клеток опухоли с током крови или лимфы в другие органы и ткани с последующим образованием в них вторичных злокачественных опухолей;
• раковая интоксикация – развивается на поздних стадиях развития карциномы и заключается в том, что клетки опухоли массово распадаются, при этом внутриклеточные токсины попадают в ток крови, а с ним – практически во все органы и ткани, провоцируя их токсическое поражение (отравление).

Чаще всего инвазивная протоковая карцинома метастазирует в костные структуры, легкие, кожу, печень, яичники и головной мозг.

Если метастазы достигли костей, они в основном проявляются болями в спине, верхних и нижних конечностях.

Метастазы в печень манифестируются асцитом – скоплением свободной жидкости в брюшной полости.

Метастазирование в головной мозг проявляется довольно выражено – интенсивными головными болями, эпилептическими припадками и другими неврологическими расстройствами.

Метастазы инвазивной протоковой карциномы в легкие – одна из относительно легких форм метастазирования, так как довольно длительное время (дольше, чем при метастазировании в другие органы и ткани) может протекать без какой-либо симптоматики. Позже могут возникнуть боли в грудной клетке, одышка, упорный кашель, а также кровохарканье.

Метастазирование в кожные покровы проявляется симптоматикой, похожей на клиническую картину рожистого воспаления – инфекционного воспаления кожи.

Лечение инвазивной протоковой карциномы молочной железы, операция

Лечебная тактика при инвазивной протоковой карциноме молочной железы зависит от таких факторов, как:

• стадия развития опухоли;
• гормональный статус (гормонозависимая или -независимая);
• наличие метастазов;
• наличие осложнений.

В основе лечения лежит хирургическое вмешательство. Выполняются следующие операции:

• на начальных стадиях развития опухоли – радикальная резекция молочной железы (удаление одной трети или половины железы с фасциями, мышцами и жировой клетчаткой) или подкожная мастэктомия (удаление тканей железы с сохранением кожи);
• при прогрессирующей карциноме – радикальная мастэкомия (удаление железы вместе с грудными мышцами) или мастэктомия с одновременным облучением (радикальное удаление железы с одновременным облучением операционного поля).

После операции пациентке также назначают химио— и лучевую терапию, а через некоторое время выполняют реконструкцию или протезирование молочной железы.

Если существуют противопоказания к операции (пожилой возраст, тяжелые хронические болезни), то проводят абляцию (воздействие радиочастотного излучения на ткани, которые при этом отторгаются) и удаление лимфатических узлов.

Если обнаружена опухоль III и IV стадии, то лечебные мероприятия начинают с химиотерапии.

При развитии гормонозависимой опухоли применяют гормональную терапию.

Чрезвычайно важной является психологическая реабилитация пациенток, которые потеряли молочную железу.

Профилактика

Специфических методов профилактики инвазивной протоковой карциномы молочной железы на сегодняшний день не существует, так как неизвестна причина образования данной опухоли.

Наиболее важными методами профилактики являются периодические самоосмотры и профилактические осмотры. Периодичность обследования следующая:

• всем женщинам репродуктивного (детородного) возраста необходимо 1 раз в год посещать маммолога и проходить УЗИ молочной железы;
• женщинам старше 35 лет следует проходить обзорную маммографию раз в 2 года, в возрасте после 50 лет – раз в год.

Если в молочной железе выявляются тканевые уплотнения или кальцификаты, необходимо проведение биопсии с последующим изучением изъятых тканей под микроскопом.

Также практикуется обследование на наличие генетических мутаций, при которых повышается риск заболеть инвазивной протоковой карциномой молочной железы.

Каждой женщине необходимо выработать привычку проводить 1 раз в месяц самостоятельный осмотр молочных желез.

Проводить его следует на 8-12 день менструального цикла. При этом необходимо:

• внимательно осмотреть обе молочные железы в зеркало на предмет, нет ли асимметрии, изменения формы и цвета кожи желез;
• тщательно прощупать обе молочные железы и подмышечные лимфатические узлы;
• надавить на сосок для выявления выделений.

Если обнаружен хотя бы один из описанных признаков данной патологии, необходимо без промедления обратиться к специалисту за медицинской помощью.

Прогноз при инвазивной протоковой карциноме молочной железы

Прогноз при инвазивной протоковой карциноме зависит от:

• стадии заболевания;
• распространенности патологического процесса;
• степени злокачественности опухоли.

В сравнении с прогнозом при других злокачественных новообразованиях (в частности, молочной железы) прогноз при данной патологии более благоприятный. При I стадии выживаемость на протяжении первых 5 лет с момента постановки диагноза (общепринятый критерий в онкологии) составляет, по разным данным, от 85 до 95%. При II стадии 5-летняя выживаемость колеблется от 66-80%, при III стадии она составляет 41-60%.

Пациентки, у которых была обнаружена инвазивная протоковая карцинома молочной железы IV стадии, живут чаще всего около 2-3,5 лет. 25-35% таких женщин благодаря интенсивной выверенной терапии удалость прожить более 5 лет, а 10% – даже более 10 лет. Такие факты утверждают о том, что при инвазивной протоковой карциноме молочной железе можно успешно бороться за жизнь пациентки.

Если инвазивная протоковая карцинома метастазирует в лимфоузлы или отдаленные органы, показатели выживаемости ухудшаются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

2,847 просмотров всего, 8 просмотров сегодня

Протоковый рак молочной железы

Протоковый рак молочной железы (сокращенно ПКИС) — патология, являющаяся одним из опаснейших онкологических заболеваний груди. Чаще всего представлен карциномой — внутрипротоковой неинвазивной опухолью.

Протоковый рак может поражать всю железу, занимать ее большую область или несколько областей. Эта форма патологии характеризуется усиленными пролиферативными свойствами и клеточной атипией.

По численности онкологических заболеваний, протоковый рак молочной железы встречается не очень часто, нежели другие разновидности рака груди. Стоит отметить, что последние годы статистика заболеваемости этим видом рака существенно выросла.

Отличие протокового рака в том, что он начинается с внутренних стенок млечных каналов, не затрагивая при этом дольки, и иные ткани молочных желез.

Протоковый рак молочной железы

Причины протокового рака молочной железы

Причины и факторы риска развития протокового рака молочной железы:

• беременность после 35 лет, либо отсутствие ее вообще;
• ранее половое созревание;
• поздняя менопауза;
• генетика, также является неотъемлемой частью заболеваемости (онкология молочной железы по семейной линии у мамы либо бабушки);
• длительный прием гормональных препаратов для лечения половых органов;
• предрасположенность к росту злокачественных опухолей.

По мужской части, протоковый рак молочной железы появляется у носителей мутированного гена BRCA2.

Информативное видео

Симптомы протокового рака молочной железы

Неинвазивный рак молочной железы или начальные стадии протокового рака молочных желез обнаруживают, довольно часто при плановом профилактическом осмотре либо на УЗИ. Инвазивный протоковый рак молочной железы проявляется симптомами, которые пациентки могут обнаружить у себя сами.

Симптомы проявляются в виде:

• плотных шишек либо уплотнений в молочной железе, при этом уплотнения не уменьшаются, а скорее всего наоборот стремительно увеличиваются в размерах;
• изменения цвета и структуры кожи молочных желез;
• изменения очертания и формы груди;
• изменения формы и цвета соска. Изменение соска проявляется в виде покраснения, изменения формы и втянутости соска. Также образуются чешуйки я язвочки в околососковой зоне;
• выделений из сосков различного характера;
• чувства дискомфорта в молочной железе, болями.

При выявлении женщиной, хотя бы одного из симптомов перечисленных выше необходимо немедленно обратиться к докторам маммологу или гинекологу для проведения своевременной диагностики молочных желез.

Формы болезни

Внутрипротоковый рак молочной железы — симптомы

Главным симптомом внутрипротокового рака молочной железы является наличие злокачественного опухолевого очага, который находится в тканях молочных желез. Также важным признаком болезни является выделения из соска. Стоит отметить, что на ранних стадиях онкологии эти важные признаки болезни могут отсутствовать, с этим, и связана поздняя диагностика рака молочных желез.

Диагностировать злокачественное образование можно при помощи современных методом исследования молочных желез: это маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Симптомы протокового рака молочной железы на рентгене определяются как микрокальцинаты – пропитанные солями кальция участки железистой ткани, образовавшиеся в результате распада карциномы.

Если в процессе проведения УЗИ либо маммографии есть подозрение на рак молочной железы, пациентку дополнительно направляют на проведение биопсии. Биопсия – это извлечение части подозрительного участка ткани с последующим гистологическим исследованием. Проведение биопсии – это неотъемлемая часть в диагностировании рака молочных желез.

Неинвазивный внутрипротоковый рак — этот вид рака считается неопасным для жизни и здоровья женщины, так как он развивается только в локальном месте и только в протоковом просвете. Карциному удаляют при помощи оперативного вмешательства, и для избегания рецидивов проводят лучевую терапию, а также гормональное лечение при необходимости.

Инвазивный протоковый рак молочной железы или его еще называют: инфильтрирующий рак молочной железы, или инфильтрирующая карцинома молочной железы.

Характеризуется данный вид онкологии молочных желез агрессивностью болезни следственно и несет опасность для жизни и здоровья пациентки.
Инфильтрирующая протоковая карцинома молочной железы — самый распространённый вид злокачественного образования молочных желез. Именно этот рак встречается в 80% случае всех онкозаболеваний грудной железы.

Отличие инвазивной формы от неинвазивной в том, что процесс при инвазивном раке, выходи за пределы млечного канала и поражает другие ткани молочной железы.

Инвазивная протоковая карцинома молочной железы характеризуется следующими симптомами:

• очаговое уплотнение с равными границами;
• припухлость в подмышечных впадинах;
• втянутость соска или околососковой зоны;
• при образовании метастазов может появиться головная боль, приступы эпилепсии, асцит, боль спины и конечностей.

Злокачественное образование при инвазивном протоковом раке молочной железы имеет разнообразные размеры и скорость роста. Довольно часто при диагностике на снимках обнаруживают небольшого размера хаотично расположенные уплотнения извести в ткани (от 50 до 600 мкм). Такие отложения представляют собой результат некротического процесса в клетках с последующим пропитыванием омертвевших структур кальциевыми солями.

Диагностика протокового рака молочной железы

Для определения такого заболевания, как рак молочной железы необходимо пройти ряд исследований, для подтверждения либо опровержения диагноза.

Диагностика протокового рака молочной железы включает в себя следующие диагностические процедуры:

• маммография – самый распространённый метод диагностики, который представляет собой рентгеновское исследование грудной железы. Достоверность данного исследования достигает 90-95% даже без существенно видимых симптомов и признаков болезни. Проводят маммографию при помощи специального рентгеновского аппарата, при помощи которого можно просветить молочную железу с двух ракурсов: фронтального и бокового. Современные маммографические аппараты оснащены специальными стереотаксическими компьютерными устройствами, благодаря которым можно провести точную пункцию с последующей биопсией. Маммография гарантирует точное диагностирование болезни на начальных этапах ее развития, когда отсутствуют более видимые симптомы. Также стоит отметить, что такой метод диагностики как маммография рекомендуют проводить женщинам старше 40 лет. Что касается более молодого поколения, в этом случае используется УЗИ;
• УЗИ – метод диагностики, который по популярности исследования стоит вторым после маммографии. Как упоминалось ранее УЗИ, проводят более молодым женщина и девушкам для избегания облучения при проведении маммографии. Процедура проводится достаточно быстро. Про помощи ультразвукового исследования можно выявить расположение, размер и форму опухолевого образования. Проводить УЗИ можно в любом возрасте и в неограниченном количестве;
• термография – метод диагностики, при помощи которого определяется температура кожных покровов груди. Здоровая ткань и поражённая, имеет разную температуру. Объяснить это можно таем, что в опухоли присутствует большее количество сосудов, которые выделяют тепло и тем самым позволяют термографом выявить опухоль;
• световое сканирование – осмотр тканевого просвета или диафаноскопия. Процедуру проводят при помощи инфракрасного просвечивания тканей груди. Метод не очень распространен ввиду слабой чувствительности и сложности дифференцировки заболеваний;
• дуктография – галактофорография или контрастное маммографическое исследование. В млечный проток вводят специальную жидкость, после чего делают снимок, который показывает изменения в протоках;
• биопсия – из пораженной молочной железы изымают элемент ткани для последующего исследования. Ткань берется при помощи пункции — небольшого прокола в области опухолевого очага. В последующем материал отправляется в лабораторию для проведения разного рода исследований и выявления в нем раковых клеток. Пункционную биопсию делают не во всех случаях, иногда биопсию проводят во время оперативного вмешательства по удалению опухоли. Данный вид биопсии проводят для постановки заключительного диагноза;
• в качестве дополнительных исследований можно использоваться МРТ и КТ, сканирование костной системы и пр.

Протоковая карцинома молочной железы — лечение

Лечение протоковой карциномы молочной железы наиболее эффективно, когда оно применяется в комплексе, то есть с применением оперативного вмешательства, химиотерапии, гормональной и лучевой терапии.

Схему и метод лечебной терапии назначает лечащий врач после глубоко изучения симптомов и признаков болезни, проведя при этом тщательную диагностику, а также после консилиума с участием специалистов, разного профиля: маммолога, хирурга-онколога, химиотерапевта и специалиста по радиологии. Лечение зависит от многих факторов: локализации опухоли, ее размера, распространённости в окружающие ткани и органы, наличия метастаз. Возраст и общее состояние здоровья пациента, также играют немаловажную роль в выборе того или иного комплекса терапий.

Хирургическое лечение протокового рака молочной железы

Как правило, необходима радикальная терапия – это полное удаление опухолевого очага. Также использую паллиативную хирургию, она направлена на продление жизни пациента. При паллиативном вмешательстве не удается удалить опухоль в полном объеме, а только ее часть.

• лампэктомию — частичное удаление тканей молочной железы;
• квадрантектомию – удаление большей части тканей молочной железы;
• мастэктомию — удаление молочной железы в полном объёме с вблизи лежащими лимфатическими узлами.

Пластическую операцию по восстановлению груди проводят, как правило, во время мастэктомии либо через 1 год, после окончания полного комплекса лечения и финального обследования.

Лучевая терапия при протоковом раке молочной железы

Лучевая терапия при раке молочной железы, проводится в тех случаях, когда невозможно провести оперативное вмешательство либо непосредственно перед ним для локализации злокачественного очага. Также ее используют в целях профилактики рецидивов опухоли. Невозможно проведение облучения при расстройствах кровообращения мозга, нарушениях обмена веществ и заболеваниях печени.

Химиотерапия при протоковом раке молочной железы

Химиотерапия при раке груди, особенно в начале болезни позволяет остановить рост злокачественных клеток, что в дальнейшем дает возможность для проведения органосохраняющей операции. Химиотерапия тормозит рост и распространение раковых клеток, так сказать блокирует их деление и тем самым существенно улучшает прогноз выживаемости. Химиопрепараты используются в комплексе, то есть вводятся внутривенно либо внутримышечно одновременно несколько видов препаратов, это так называется комбинированное лечение, оно особенно эффективно при региональных метастазах. Применяют Антрациклины, Таксаны, в том числе и Моноклональные препараты, такие как: Трастузумаб, Герцептин.

Гормональное лечение протоковог рака молочной железы

Гормональное лечение подразумевает по собой использование препаратов, которые понижают уровень эстрогенов в организме, что и тормозит в свою очередь рост опухоли. Наиболее чаще,препаратом выбора становится «Тамоксифен».

При комплексе всех вышеперечисленных методов лечения протокового рака, специалисты стремятся добиться положительных результатов в лечении и тем самым улучшить прогноз на полное выздоровление.

Информативное видео

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

Протоковый рак предстательной железы. Диагностика и лечение.

Рак предстательной железы (РПЖ) сохраняет лидирующее положение среди опухолей, встречающихся у мужчин, как в Европе, так и в России. К настоящему времени уровень заболеваемости РПЖ в России превысил 30 случаев на 100 тыс. мужского населения [1,2]. Подавляющее большинство опухолей предстательной железы (ПЖ) у взрослых представляют собой обычную ацинарную аденокарциному. Другой вариант РПЖ – протоковая аденокарцинома [3]. Изолированная протоковая аденокарцинома составляет около 0,2–0,8 % случаев простатических аденокарцином [4] и обычно располагается центрально вокруг простатической части уретры [3, 5]. Значительно чаще (около 5 %) опухоль встречается в периферической зоне, где она сочетается с обычной ацинарной карциномой [6]. В классификации ВОЗ 2004 г. протоковая аденокарцинома определена как подтип аденокарциномы, состоящий из крупных желез, выстланных высокими псевдостратифицированными цилиндрическими клетками [3].

Первоначально этот вариант рака был описан M. M. Melikow и M. R. Pachter с использованием термина «эндометриальная аденокарцинома», потому что морфологическая картина этого подтипа напоминает рак эндометрия, и Melikow и Pachter предположили, что морфологические проявления и частая локализация опухоли около простатического бугорка указывают на происхождение ее из остатков мюллерова протока маточки и эти опухоли эстрогензависимые [7]. Однако в дальнейшем от этой гипотезы отказались, так как опухоль реагирует на гормональное лечение, а данные иммуногистохимического (ИГХ), ультраструктурного и гистохимического исследований свидетельствуют о простатическом происхождении протоковой аденокарциномы. В настоящее время термин «эндометриальная» использовать не рекомендуется.

Этот вариант рака характерен для мужчин старшего возраста [8]. Клинические симптомы изолированного протокового рака и смешанной протоково-ацинарной аденокарциномы частично совпадают [6]. При локализации опухоли вокруг уретры характерны симптомы гематурии и обструкции. В некоторых случаях аденокарцинома определяется при пальцевом ректальном исследовании. Повышенный уровень простатического специфического антигена (ПСА) встречается более чем в половине случаев и обычно связан с периферической ацинарной аденокарциномой [8]. При уретроцистоскопии протоковая аденокарцинома может выглядеть как множественные рыхлые, крошащиеся полиповидные червеобразные белые массы, выступающие из протоков или у устья маточки простатического бугорка. Однако очень часто какие‑либо специфические признаки отсутствуют [9].

Гистологически протоковый рак обычного типа представлен комплексами сосочков или анастомозирующих желез, криброзными или солидными структурами из цилиндрического эпителия с ядерной псевдостратификацией. Папиллярные и криброзные структуры протоковой карциномы сосуществуют в половине случаев, и в обоих компонентах наблюдаются выраженная ядерная атипия, нуклеомегалия и частые фигуры митозов. Цитоплазма опухолевых клеток обильная, амфофильная, эозинофильная или светлая. В отличие от высокой простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) криброзные структуры протоковой карциномы в большинстве случаев не имеют базально-клеточного слоя. Протоковый рак может быть представлен комедокарциномой, которая характеризуется наличием в просветах некроза, окруженного злокачественными клетками с высоким уровнем митотической активности, и очень похож на комедо-карциному молочной железы [3, 5, 6, 8].

При ИГХ-исследовании протоковая карцинома в большинстве случаев экспрессирует PSA, PSAP и рацемазу, прерывистый базально-клеточный слой выявляется в 30 % случаев, может выявляться фокальная экспрессия CEA, CK7, CK20, значения Ki-67 высокие. Маркер CDX2 дает положительную реакцию очень редко [3, 5, 6, 8].

Материалы и методы. Приводим 3 клинических случая протокового РПЖ у пациентов, наблюдающихся в нашем Центре (см. таблицу). Пациент М., 1957 г. р., обратился к урологу по месту жительства с жалобами на эпизоды гемоспермии, периодически беспокоящие его с 2009 г. По данным обследований установлен диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). В связи с интермиттирующей гематурией 14.11.2013 проведена трансуретральная резекция (ТУР) ДГПЖ. Гематурия сохранялась, и 24.02.2014 повторно проведена ТУР образования в области задней уретры. Гистологическое заключение по материалам ТУР: ткань ПЖ с комплексами низкодифференцированного переходноклеточного рака. Больному начат курс полихимиотерапии (ПХТ) по схеме гемзар / цисплатин, процедуры проведены в 1, 2 и 8‑й дни цикла. Пациент обратился в МРНЦ г. Обнинска.

Результаты обследования пациентов с дуктальной карциномой ПЖ

При комплексном обследовании в МРНЦ были получены следующие результаты: ПСА общий (25.03.14) – 0,6 нг / мл; свободный / общий – 11,6 %; в общем анализе крови (25.03.14) уровень гемоглобина снижен до 119,0 г / л; по данным биохимического анализа крови, уровень железа 5,5 мкмоль / л. Остальные показатели в пределах нормы. По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза образование мочевого пузыря не подтверждено. МР-картина заболевания ПЖ Т3b: структура железы неоднородная, многоузловая; наружный контур, преимущественно слева, деформирован с экстрапростатическим распространением через фасцию Денонвилье, деформируя стенку прямой кишки, без нарушения ее целостности. Семенные пузырьки инфильтрированы. Объем железы – 158 см3. По ходу общих и наружных подвздошных сосудов с обеих сторон единичные лимфатические узлы (ЛУ) до 19 мм. Изменений костных структур в зоне исследования не выявлено (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Пациент М. МР-картина местно-распространенного протокового РПЖ

Рис. 2. Пациент М. МР-картина подвздошной лимфаденопатии

Пациенту выполнена многоместная биопсия ПЖ 01.04.2014. Гистологическое заключение: инвазивный рост протоковой аденокарциномы солидного строения, сумма баллов по шкале Глисона (индекс Глисона) 10 (5+5) с очагами некроза. На основании полученных данных пациенту был поставлен диагноз: РПЖ сТ3bN1M1а. С апреля 2014 г. начата гормонотерапия аналогами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ). С апреля 2015 г. пациент начал отмечать тянущие боли в промежности, ухудшение мочеиспускания. При обследовании в МРНЦ выявлен местный рост РПЖ на фоне сохраняющегося низкого уровня ПСА (0,26 нг / мл) и кастрационного уровня тестостерона. Пациенту рекомендовано проведение 6 циклов химиотерапии доцетакселом 75 мг / м2 с последующим контролем МРТ и решением вопроса о проведении курса дистанционной лучевой терапии на ПЖ, семенные пузырьки, ЛУ таза.

Пациент Е., 1955 г. р., история болезни № 5878 / 14, обратился за консультацией в МРНЦ г. Обнинска 30.06.14. Основными жалобами являлись наличие интермиттирующей гематурии, а также учащенное мочеиспускание. Из анамнеза: по месту жительства в 2011 г. проводилась биопсия ПЖ, по данным выписки: материал биопсии без признаков роста клеток рака. В связи с сохраняющейся гематурией 17.01.2014 проведена ТУР образования стенки мочевого пузыря в области его шейки. В постоперационном материале – низкодифференцированный переходно-клеточный рак. В соответствии с данными гистологического заключения и цистоскопической картины больному был установлен диагноз: рак мочевого пузыря Т3NxM0. В последующем пациенту проведено 3 цикла ПХТ по схеме гемзар / цисплатин. В связи с сохраняющейся инициальной гематурией повторно 03.06.2014 проведена ТУР образования в области семенного бугорка (цистоскопически: ворсинчатое образование с буллезным отеком без четких границ). Гистологическое заключение по материалам ТУР: ткань ПЖ с комплексами низкодифференцированного переходно-клеточного рака. По данным пересмотра гистологических материалов ТУР в МРНЦ: протоковая карцинома ПЖ, индекс Глисона 9 (4+5). Согласно результатам МРТ малого таза: состояние после оперативного вмешательства в области шейки мочевого пузыря и задней уретры. Результаты ультразвукового исследования (УЗИ): РПЖ Т3b. Объем ПЖ 40 см3. МР-картина РПЖ Т3b (инвазия в левые семенные пузырьки). Увеличенных ЛУ, изменений костных структур в зоне исследования не выявлено (рис. 3). Результаты остеосцинтиграфии: данных, подтверждающих специфический патологический процесс, нет. Общий ПСА 8,26 нг / мл (08.07.14); свободный / общий – 44,3 %. По данным рентгенографии органов грудной клетки патологических образований не выявлено. В общем анализе крови (17.07.14): анемия I степени (гемоглобин 105,0 г / л); биохимический анализ крови: снижение уровня железа до 6,5 мкмоль / л. Остальные показатели в пределах нормы. Пациенту была проведена диагностическая биопсия ПЖ и семенных пузырьков под УЗ-контролем трансректально, получено гистологическое подтверждение протокового РПЖ. На основании данных УЗИ, МРТ, гистологического заключения при пересмотре материала ТУР с места жительства и биопсии ПЖ пациенту поставлен диагноз: РПЖ сТ3bN0M0. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца; постинфарктный кардиосклероз (2003 г.); атеросклероз аорты, коронарных артерий; стенокардия напряжения II функционального класса; ишемическая кардиомиопатия; недостаточность кровообращения I степени; артериальная гипертензия II степени, риск IV степени; сахарный диабет 2‑го типа. Пациенту было начато гормоно-лучевое лечение: с 17.07.2014 г. бикалутамид 50 мг / сут ежедневно 1 мес; с 25.07.2014 г. гозерелина ацетат 3,6 мг, регулярно до 2 лет. С 21.07.2014 г. пациенту был проведен курс конформной лучевой терапии на область ПЖ, семенных пузырьков, разовая очаговая доза 2 Гр, до суммарной очаговой дозы (СОД) 74 Гр. Лечение перенес удовлетворительно. Отмечено купирование гематурии со 2‑й недели комбинированного лечения, повышение уровня гемоглобина в общем анализе крови до 117,0 г / л (04.08.14 г.) с последующим его восстановлением до нормальных величин. По данным контрольного осмотра пациента в сентябре 2015 г.: ПСА 0,23 нг / мл. По заключению УЗИ: ремиссия процесса в ПЖ; почки, мочевой пузырь не изменены. Продолжен адъювантный курс гормонотерапии аналогами ЛГРГ.

Рис. 3. Пациент Е. МР-картина местно-распространенной дукталь-
ной аденокарциномы, состояние после ТУР в области шейки мочевого
пузыря и задней уретры. Рис. 4. Пациент Х. МР-картина местно-рапространенного РПЖ, та-
зовой лимфаденопатии

Рис. 5. Пациент Х. МР-картина метастатического поражения ко-
стей таза

Пациент Х., 1964 г. р., в связи с наличием тянущих болей в левой подвздошной и поясничной области, беспокоящих около 4 мес, обратился к урологу. По месту жительства весной 2014 г. проведено обследование. Проведено оперативное вмешательство в объеме частичной резекции забрюшинной опухоли, пересадки левого мочеточника. При пересмотре гистологических материалов резецированной опухоли в МРНЦ: фиброзно-жировая ткань с инвазивным ростом протоковой аденокарциномы, индекс Глисона 9 (4+5); общий ПСА 2,66 нг / мл (21.07.14 г.); свободный / общий – 23,4 %; раково-эмбриональный антиген 3,15 нг / мл; ß-хорионический гонадотропин человека 0,1 Ед / л; общий анализ крови (24.07.14 г.) в пределах нормы. В биохимическом анализе крови: повышение уровня мочевины – 11,2 ммоль / л, креатинина – 135 мкмоль / л, а также трансаминаз: аланинаминотрансферазы – 105 Ед / л, аспартатаминотрансферазыТ – 80 Ед / л. Выявлены положительные антитела к вирусу гепатита С. По заключению МРТ малого таза (21.07.14 г.) опухоль ПЖ с признаками экстракапсулярного распространения и вовлечением семенных пузырьков. Левосторонняя тазовая лимфоаденопатия. Очаговые изменения в костях таза (метастазы) (рис. 4 и 5). На остеосцинтиграфии (21.07.14 г.) определяются очаги патологической гиперфиксации индикатора в костях таза: в костях, образующих левую вертлужную впадину, до 152 %, в правой подвздошной кости до 125 %. По данным спиральной КТ органов грудной полости (17.06.14 г.) органических изменений не выявлено. С учетом гистологических материалов, данных МРТ и пальцевого ректального исследования пациенту выполнена многоместная биопсия ПЖ, семенных пузырьков.

Рис. 6. Протоковый рак папиллярного строения (опухоль пациента Е.)

Рис. 7. Протоковый рак папиллярного строения, экспрессия PSA в опу-
холевых клетках (опухоль пациента Е.)

Гистологическое заключение: мелкоацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 9 (4+5), имеется периневральный рост, инвазия в семенные пузырьки. На основании проведенного комплексного обследования пациенту был установлен диагноз: РПЖ сТ3bN1M1b. Сопутствующая патология: артериальная гипертензия, сахарный диабет 2‑го типа компенсированный, вирусный гепатит С.

В связи с генерализованным процессом, данными гистологического исследования метастазов в ЛУ и первичного очага пациенту начато комбинированное лечение: 24.07.2014 – фирмагон 240 мг, химиотерапия таксанами; 25.07.14 – доцетаксел 160 мг 1 раз в 21 день № 6. В последующем пациенту проведен курс конформной лучевой терапии на область ПЖ, семенных пузырьков и зоны метастазирования до СОД 74 Гр. Заключение по данным контрольного обследования в октябре 2015 г.: ремиссия процесса в ПЖ, полная регрессия со стороны ранее определяемых тазовых ЛУ, стабилизация костных метастазов. Пациент продолжает гормональное лечение аналогами ЛГРГ.

Обсуждение. Морфологическая диагностика протокового рака является сложным процессом. С одной стороны, это обусловлено относительной редкостью данной патологии и отсутствием настороженности у патологов, с другой – объективными трудностями, связанными с особенностями гистологического строения. Протоковый рак может скрываться под диагнозами ПИН, ацинарный криброзный рак, уротелиальный рак. Так, в описанных первых 2 случаях пациентам по месту жительства был поставлен морфологический диагноз: папиллярный уротелиальный рак. Опухоль у первого пациента преимущественно солидного строения, у второго – представлена преимущественно сосочковыми структурами, которые на первый взгляд действительно производят впечатление уротелиального рака. Однако типичная клиническая картина протокового рака дополняется типичным иммунофенотипом при ИГХ-исследовании: положительная реакция с PSA и PSMA, отрицательная реакция с СК7, СК20 и р63 (рис. 6, 7). Усложняют диагностику и существующие разные варианты протокового рака. Так, протоковый рак может быть представлен комедокарциномой с высоким уровнем митотической активности, похожей на комедокарциному молочной железы. В таком случае бывает сложно разграничить ее с обычной ацинарной аденокарциномой с индексом Глисона 5. В недавней работе [5] описан уротелиоподобный тип протоковой аденокарциномы, который может быть как внутрипротоковым, так и инвазивным, он, как правило, соседствует с криброзными или папил- лярными структурами. При ИГХ-исследовании уротелиоподобный тип протоковой карциномы положителен к СК7, фокально положителен к 34βЕ12, тромбомодулину и СК20, и только очагово положителен или даже отрицателен к PSA и PAP. Кистозный вариант встречается в периферической зоне, часто с экзофитным папиллярным или криброзным ростом в крупные пространства, напоминающие рост в эндометриальную полость или рост в кистозную полость при раке яичника [5].

К редким вариантам относят ПИН-подобный протоковый рак, протоковый рак с муцинозными признаками, пенисто-клеточный вариант, микропапиллярный и протоковый рак с панетоподобными нейроэндокринными клетками. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими видами рака:

1) вторичным колоректальным раком, вовлекающим ПЖ;
2) уротелиальным раком;
3) обычным ацинарным раком;
4) криброзной ПИН.

Колоректальный рак, вторично вовлекающий ПЖ, экспрессирует CDX2 и СК20 и не экспрессирует PSA, PSMA. В уротелиальном раке выявляется коэкспрессия СК7 и СК20, р63 и отсутствие PSA, PSMA. Дуктальная карцинома значительно чаще встречается в сочетании с обычным ацинарным раком и принимается за ацинарный рак градации 4 или 5. При сочетании этих вариантов клиническая картина, как правило, соответствует ацинарной аденокарциноме с повышением уровня ПСА. Причем структуры протокового рака так же, как и ацинарного, располагаются в периферической зоне и симптомов обструкции и гематурии в таких случаях не отмечается. При гистологическом исследовании трепанобиопсии ПЖ протоковый компонент может быть представлен минимально. Так, у пациента Х. в трепанобиопсии ПЖ опухоль представлена только ацинарным компонентом, а в метастазе верифицирован протоковый компонент, который, по всей видимости, не попал в материал биопсии, но, как более агрессивный, преобладал в метастатической опухоли. При комбинированном раке протоковый компонент быстрее метастазирует, и метастазы могут быть представлены протоковым компонентом или обоими компонентами [8]. Протоковый рак – единственная неацинарная аденокарцинома, которая градируется по Глисону, и ее рекомендовано градировать по шкале Глисона градацией 4, а комедокарциному и опухоль солидного строения – градацией 5 [3]. Протоковая аденокарцинома является более агрессивной опухолью по сравнению с ацинарной аденокарциномой. По известным данным, 25–40 % пациентов на момент диагностики уже имеют метастазы, а 5‑летняя выживаемость составляет от 15 до 43 %, по данным разных авторов [3, 8]. Даже ограниченный фокус протоковой аденокарциномы в материале биопсии является основанием к проведению комбинированного лечения.

Установлено, что основным лечением дуктальной аденокарциномы являются общепринятые методы: простатэктомия при локализованном раке, гормоно-лучевое лечение при местно-распространенном и гормональная терапия при метастатическом процессе. Ряд авторов отмечают преимущество гормоно-лучевой терапии лишь перед хирургическим лечением [4, 6,10]. Так, S. Iğdem и соавт. [10] демонстрируют 3‑летнюю беспрогрессивную выживаемость по ПСА порядка 79 % в группе гормоно-лучевого лечения и 65 % у пациентов с проведенной простатэктомией. Что касается применения химиотерапии доцетакселом, в имеющейся литературе описывается ограниченное число наблюдений – не более 3 случаев [11–13]. При этом во всех 3 случаях пациенты получали доцетаксел при развитии кастрационно-рефрактерного РПЖ, в то время как 2 из 3 пациентов в нашем наблюдении химиотерапия доцетакселом была назначена в самом начале лечения в комбинации с гормональной терапией. Следует отметить, что стандарт лечения дуктальной карциномы на сегодняшний день не разработан, так как имеется очень небольшое количество наблюдений этой группы пациентов.

Заключение. Протоковая аденокарцинома является относительно редко встречающимся морфологическим вариантом аденокарциномы ПЖ, традиционно рассматривавшимся как более агрессивный вариант РПЖ, представленный распространенными формами и высокими показателями Глисона (9, 10) и не имеющий четкой схемы лечения. В отличие от ацинарной аденокарциномы, зачастую длительно не проявляющей себя, протоковый рак чаще всего демонстрирует симптомы обструкции, дизурии, а также сопровождается гематурией ввиду центральной (периуретральной) локализации. По причине гематурии и обструкции часто проводится ТУР, при которой выявляется контактно кровоточащий экзофитный компонент в области простатической части уретры с переходом на шейку мочевого пузыря. При ректальном исследовании часто можно выявить деформированную, плотную ПЖ. Данный вариант РПЖ редко проявляет себя повышенным значением ПСА, несмотря на распространенность и даже генерализацию процесса. Комбинированный РПЖ (сочетание протокового и ацинарного рака), как правило, имеет клиническую картину обычного ацинарного рака, что не позволяет его распознать, верификация возможна только при гистологическом исследовании. В диагностике важно проведение гистологического, ИГХ-исследования материала ТУР, биопсии ПЖ, семенных пузырьков. Большое значение имеют современные методы визуализации (УЗИ, МРТ) и адекватная совместная работа клиницистов, гистологов и диагностов с целью правильной интерпретации результатов обследования и выработки оптимальной тактики лечения. По данным литературы, рекомендовано хирургическое лечение при локализованных формах. Гормоно-лучевая терапия (традиционно принято было считать гормоно-лучевое лечение малоэффективным, что опровергнуто последними наблюдениями) рекомендована при местно-распространенном процессе. Наибольшее преимущество при данном варианте РПЖ имеет мультимодальный подход, позволяющий совмещать хирургическое, лучевое и химио-гормональное лечение для достижения наибольшего эффекта.

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. Под ред.
А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015. [Status of cancer care facilities, provided to the population of Russia in 2014. Ed. by А.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. М., 2015. (In Russ.)].
2. EAU guidelines on prostate cancer 2015. http://uroweb.org
3. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics: Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, 2004.
4. Orihuela E., Green J.M. Ductal prostate cancer: contemporary management and outcomes. Urol Oncol 2008;26(4):368–71.
5. Petersen R. O., Sesterhenn I.A., Davis C.J. Urologic Pathology, 3rd ed., Philadelphia, 2009, 636 p.
6. Hertel J., Humphrey P. Ductal Adenocarcinoma of the Prostate. J Urol 2011;186:277–8.
7. Melicow M.M., Pachter M.R. Endometrial carcinoma of proxtatic utricle (uterus masculinus). Cancer 1967;20(10):1715–22.
8. Baig F.A., Hamid A., Mirza T., Syed S. Ductal and acinar adenocarcinoma of prostate: morphological and immunohistochemical characterization. Oman Med J 2015;30(3):162–6. doi: 10.5001/omj.2015.36.
9. Stajno P., Kalinowski T., Ligaj M., Demkow T. An incidentally diagnosed prostatic ductal adenocarcinoma. Cent Eur J Urol 2013;66(2): 164–7. doi:10.5173/ceju.2013.02.art14.
10. Iğdem S., Spiegel D.Y., Efstathiou J. et al. Prostatic duct adenocarcinoma: clinical characteristics, treatment options, and outcomes – a rare cancer network study. Onkologie 2010;33:169–73.
11. Fujiwaraa R., Tsurua T., Kawauchia A. et al. Metastatic prostatic ductal adenocarcinoma successfully treated with docetaxel chemotherapy: a case report. Case Rep Oncol 2015;8:339–44.
12. Kumar A., Mukherjee S.D. Metastatic ductal carcinoma of the prostate: a rare variant responding to acommon treatment. Can Urol Assoc J 2010;4:50–54.
13. Paterson C., Correa P.D., Russel J.M. Ductal variant of adenocarcinoma prostate responding to docetaxel – acase report. Clin Oncol 2010;22:617

Источник: ОНКОУРОЛОГИЯ 1’2016 ТОМ 12 CANCER UROLOGY 1’2016 VOL. 12// Авторы:
В.А. Бирюков, Н.А. Горбань, О.Б. Карякин, Д.В. Неледов, А.Д. Каприн

Статья написана по материалам сайтов: medbe.ru, okeydoc.ru, onkolog-24.ru, uronews.ru.

»