Разновидности хирургического лечения аденомы предстательной железы

Показания к хирургическому лечению вытекают из клинической картины: постепенное увеличение количества остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, обильная гематурия, множественные камни запростатического пространства, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающее сон,— все эти симптомы указывают на необходимость операции. Затягивать хирургическое лечение не рекомендуется, так как будет прогрессивно ухудшаться почечная функция.

Противопоказаниями к операции являются тяжелые формы печеночной или сердечной недостаточности, тромбоз венечных сосудов сердца, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, легочное сердце. Многие из этих противопоказаний являются временными и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением.

Выбор метода операции не должен быть шаблонным; каждому больному показан свой метод хирургического вмешательства.

В настоящее время применяют следующие типы хирургического лечения.
1. Двухмоментная операция по Федорову — Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование. Первый этап — наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения почечной функции (от трех недель до шести месяцев). Второй этап — чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции — длительность пребывания с дренажем.

2. Одномоментная чреспузырная аденомэктомия по Фрейеру (рис. 15). Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней снизилась до 1,8% (по А. Я. Абрамяну). В последнее время она дополнена рядом приемов, направленных к обеспечению гемостаза путем наложения швов на края простатического ложа или ушивания ложа. Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева — Фолея (рис. 16). Уменьшение кровопотери ведет также к уменьшению количества таких послеоперационных осложнений, как сепсис или почечная недостаточность [Уокер (К. Walker)].

3. Операция по методу Харриса — Гринчака (рис. 17) заключается в ушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введенного катетера: после иссечения тканей, оставшихся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы «бумеранговой» иглой или обычной значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе. Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо: в нижний угол раны на двое суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод модифицирован В. В. Гольдбергом; автор предложил перед энуклеацией аденомы рассекать электроножом слизистую оболочку мочевого пузыря вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Метод Харриса—Гринчака с модификацией Гольдберга дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно в первые двое суток после операции: каждые два часа пузырь промывают теплым физиологическим раствором или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяных сгустков.


Рис. 15. Операция Фрейера (слева внизу — схемы удаления аденомы): 1 — указательный палец левой руки введен в прямую кишку и приподнимает аденому кверху; указательный палец правой руки введен во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (слева вверху — схема введения пальца через операционное отверстие в брюшной стенке и мочевом пузыре); 2 — аденома предстательной железы, вид сверху, в центре аденомы — внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 3 — указательный палец правой руки движением вперед разрывает комиссуру; 4—7 — этапы выделения аденомы из капсулы: слева (4), сбоку (г), сзади (6); выделение нижнего полюса до мочеиспускательного канала, который надрывают (7); 8 — аденома выделена и удалена, видно ее ложе.

Рис. 16. Гемостатический катетер с баллоном типа Померанцева—Фолея.

Рис. 17. Операция Харриса — Гринчака с ушиванием ложа: 1 — наложение гемостатических швов; 2 — наложение поперечного шва на ложе; 3 — наложение второго поперечного шва, закрывающего ложе предстательной железы.

4. Ретролобковая аденомэктомия (рис. 18) впервые предложена А. Т. Лидским и разработана Миллином (Т. Millin). Операция эта длительное время конкурировала с операцией Харриса. В настоящее время ее применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений — до 15% (А. Я. Абрамян). У тучных людей производить эту операцию трудно и поэтому ее лучше вовсе не делать. Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведенными ногами; подход к предстательной железе через вертикальный или поперечный надлобковый разрезы. Брюшина отводится вверх. Не следует травмировать позадилонную клетчатку; ее отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Для этой операции необходимы хорошее освещение, отсос крови, широкое разведение краев раны. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу простаты вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря. Аденому простаты удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя ее вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль. Для предупреждения обструкции после аденомэктомии иссекают манжетку слизистой оболочки из задней дуги шейки мочевого пузыря. Гемостаз обеспечивают диатермией, а также наложением постоянного шва на рану в простатической капсуле; последнее очень важно. После тщательного гемостаза через мочеиспускательный канал в пузырь вводят катетер № 18—22 по Шарьеру с большими отверстиями на конце. Над катетером послойно ушивают рану, в нижний ее угол на 48 час. вводят резиновый выпускник. Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на один час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.


Рис. 18. Операция Лидского — Миллина (слева вверху схема разреза для доступа к аденоме): 1 — разрез капсулы предстательной железы; 2—3 — выделение аденомы [передней и боковых поверхностей (2), средней доли (3)]; 4 — резекция шейки мочевого пузыря; 5 — гемостаз шейки мочевого пузыря; 6 — введение постоянного катетера; 7 — наложение шва на разрез капсулы; 8 — второй этаж швов, погружающий предыдущий.

Рис. 19. Промежностная аденомэктомия по Янгу: 1 — дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки промежности (слева вверху — схема разреза для доступа к аденоме); 2 — пересечение центрального сухожильного тяжа позади луковицы мочеиспускательного канала; 3 — рассечение мочеиспускательного канала над катетером у вершины предстательной железы виден трактор Янга, подготовленный для введения в мочевой пузырь (слева — общий вид трактора Янга в открытом и закрытом виде); 4 — рассечение капсулы аденомы (справа внизу — положение трактора в мочевом пузыре); 5 — первый момент выделения левой боковой доли аденомы; 6 — последний момент выделения обеих долей аденомы.

5. Промежностную аденомэктомию по Янгу (рис. 19) в настоящее время почти не применяют из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через зону каудальной простаты, тесно связанной с волокнами наружного сфинктера.

6. Трансуретральную резекцию чаще проводят электрохирургическим методом, применяют ее при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком простаты, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря. Противопоказания: сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь, недостаточная емкость мочевого пузыря, выраженная почечная недостаточность.

Трансуретральную электро резекцию можно проводить под местной анестезией с премедикацией, эпидуральным обезболиванием, внутривенным наркозом, а также под ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; ее производят специальным инструментом — резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотонические растворы глюкозы, мочевины [А. М. Няньковский, Мадзен (R. Madsen)].

Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор, или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости. При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3— 7 дней постоянный катетер, через который 3—4 раза в день промывают мочевой пузырь.

Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжелых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.

Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путем охлаждения промывной жидкости (+2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадреналина). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или водопроводной воды могут наблюдаться сдвиги электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.

Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства.

После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря может наблюдаться недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.

Все методы хирургического лечения аденомы простаты чреваты осложнениями. Особенно опасны и всегда смертельны эмболии легочного ствола. Раннее вставание является профилактикой этих осложнений. Грозное осложнение — вторичное септическое кровотечение из простатического ложа. Оно возникает обычно на 7—10-й день после операции. На 2—3-й сутки после аденомэктомии моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4—5-е сутки, то это признак воспалительного процесса в ложе и предвестник возможного септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим физиологическим раствором или раствором азотнокислого серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.

Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до 38—39°, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите околопростатического пространства и требуют активного лечения антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктуры заднего отдела мочеиспускательного канала развиваются в 3—6% случаев. Они быстро ликвидируются бужированием и редко рецидивируют. Недержания мочи при правильно проведенной чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение краниального отдела простаты и связанных с ней волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промыванием мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее массаж простаты, физиотерапия. Длительно незаживающие надлобковые мочевые свищи требуют хирургического иссечения с послойным ушиванием тканей. Лонный остеит (остеохондрит, периостит, остеопороз, паностит) — это локализованный остеопороз обеих лонных костей. Его возникновение связывают с сочетанным воздействием травмы, инфекции и нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации (А.Я. Абрамян). Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер, высокой температурой.

Лечение: постельный режим, длительное применение кортикоидов в сочетании с антибиотиками; кортизон по 50 мг 2 раза в день, АКТГ по 25—30 мг ежедневно, общая доза 500—750 мг.

Это интересно:  Омник и его аналоги при лечении простаты

Содержание

Типы операции при аденоме предстательной железы

Несмотря на наличие значительного количества методов консервативной терапии аденомы простаты. радикальным является только хирургическое лечение.

Показания к операции

Показания к оперативному лечению зависят от стадии аденомы простаты. появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни в пространстве за простатой, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон,– все эти симптомы указывают на необходимость операции.

Противопоказания

Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжёлые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, лёгочное сердце.

Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением.

С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.

Типы операций

Применяют следующие типы оперативного лечения.

1. Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову . Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей.

Первый этап операции – наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 недель до 6 месяцев).

Второй этап операции – чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции – необходимость оставления дренажа на длительный срок.

2. Одномоментная чреспузырная аденомэктомпя по Федорову-Фрейеру . Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2%. Она дополнена рядом приёмов, направленных на обеспечение гемостаза путём наложения швов на края простатического ложа или ушивания его.

Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева-Фолея. Уменьшение кровопотери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как почечная недостаточность или сепсис.

3. Операция по методу Харриса-Гринчака заключается в ушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введённого катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе.

Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо; в нижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно в первые 2 суток после операции: каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяных сгустков.

4. Позадилобковая аденомэктомия впервые предложена А. Т. Лидским и разработана Т. Millin. Операция эта длительное время конкурировала с операцией Харриса. В настоящее время её применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений – до 15%.

Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведёнными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу предстательной железы вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря.

Аденому простаты удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя её вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль.

Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на 1 час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.

5. Промежностная аденомэктомия по Янгу в настоящее время почти не применяется из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через каудальную зону простаты, тесно связанную с тканями наружного сфинктера.

6. Трансуретральную резекцию простаты чаще проводят электрохирургическим методом; применяют её при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком предстательной железы, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря.

Противопоказания к трансуретральной резекции:

  • сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь,
  • недостаточная емкость мочевого пузыря,
  • выраженная почечная недостаточность.

Трансуретральную электрорезекцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому, внутривенным или ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; её производят специальным инструментом – резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотопические растворы глюкозы, мочевины.

Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости.

При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3-7 дней постоянный катетер-баллон, через который 3-4 раза в день промывают мочевой пузырь.

Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции, с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжёлых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.

Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путём охлаждения промывной жидкости (до t° +2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадреналина). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или кипячёной воды могут наблюдаться нарушения электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.

Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства. При подозрении на внутрибрюшную перфорацию показана ревизия брюшной полости.

После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря иногда возникает недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.

С 1964 г. значительное распространение получает метод криохирургии предстательной железы. С помощью специального инструмента замораживают предстательную железу, содержащую аденоматозные или раковые узлы.

Наиболее широко применяется криотермический прибор Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основной частью его является специальный криозонд, смонтированный в виде катетера № 25 по Шаррьеру, в котором циркулирует жидкий азот. Рабочая замораживающая поверхность соответствует простатической части мочеиспускательного канала, а нерабочая изолирована таким образом, что опасность замерзания других отделов мочеиспускательного канала и мочевого пузыря надежно устранена. Криодеструкция обычно происходит при t° от -120 до -190° в течение 2-5 мин.

После применения холода в течение 2 суток развивается стадия острого отека. Затем в течение недели – стадия коагуляционного некроза с аутолизом клеток, а затем стадия заживления – от 3 до 6 месяцев.

Учитывая, что основным недостатком криозондов является невозможность применения их под контролем зрения, Н. J. Reuter предложил проводить визуальный контроль с помощью особого цистоскопа-трокара, вводимого в мочевой пузырь путём надлобковой пункции.

Криохирургическая операция показана тяжелобольным, которым противопоказана аденомэктомия или трансуретральная резекция (примерно 5-10% случаев). При криохирургии простаты могут быть осложнения: поздние кровотечения, пиелонефрит, свищи мочеиспускательного канала, остеит лобковых костей.

Послеоперационные осложнения аденэктомии

В послеоперационном периоде при всех типах оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения.

Особенно опасна эмболия легочной артерии. Раннее вставание является профилактикой этого осложнения. Вторичное септическое кровотечение из простатического ложа является грозным послеоперационным осложнением. Оно возникает обычно на 7-10-й день после операции. На 2-3-и сутки после аденомэктомпи моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4-5-е сутки, то это указывает на воспалительный процесс в ложе; последний может быть причиной септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором хлорида натрия или раствором нитрата серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.

Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до 38-39°, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите в пространстве рядом с простатой. В этих случаях необходимо лечение антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развивается в 3-6% случаев. Она быстро ликвидируется бужированием. Недержания мочи при правильно проведённой чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение каудального отдела предстательной железы и волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промывание мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее – физиотерапия. массаж простаты.

Длительно не заживающие надлобковые мочевые свищи требуют иссечения с послойным ушиванием тканей. Возникновение лобкового остеита (остеохондрита, асептического остеонекроза, паностита) – локализованного остеопороза лонных костей – связывают с сочетанным воздействием травмы, нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации. Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер.

В послеоперационном периоде при лобковом остеите рекомендуется постельный режим, длительное применение кортикостероидов (преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками.

Результаты лечения аденомы предстательной железы за последние годы значительно улучшились. Надлобковая аденомэктомия является основным и наиболее распространённым методом операции. Многие урологи и хирурги рекомендуют расширить показания к одномоментной операции. Летальность при ней – 3%. Позадилобковая аденомэктомия в нашей стране получила незначительное распространение из-за осложнений: тромбозов, свищей и лобкового остеита, который наблюдается у 0,5-2% оперированных. Летальность при этой операции колеблется от 3% (Е. Ш. Савич) до 6% (В. Borcher).

Трансуретральная электрорезекция – значительный прогресс хирургического лечения аденомы предстательной железы, однако применять её можно ограниченному числу больных с небольшой внутрипузырной и внутриуретральной аденомой. При этом вмешательстве бывают осложнения, особенно кровотечения и воспалительные процессы. Низкая летальность при этой операции (0-2%) и возможность применять её у ослабленных стариков и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, побуждают рекомендовать более широкое применение этого метода.

Прогрессирующее снижение летальности объясняется не только успешной борьбой с инфекцией, но и тщательной подготовкой к операции больных с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, правильным выбором времени и метода операции, предотвращением тромбоэмболии, тщательным послеоперационным уходом.

Это интересно:  Неприятный запах от члена у мужчин: причины, лечение

Содержание:

Аденома простаты – частое урологическое заболевание, встречающееся у мужчин старше 50 лет. Около 15% больных аденомой простаты нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Операция назначается людям с тяжелыми или умеренными симптомами, особенно, в случаях, когда задержка оттока мочи является неразрешимой, или если увеличение простаты сопровождается частыми инфекциями мочевых путей, присутствием крови в моче, камней в почках или мочевом пузыре. Стоимость операции в разных медицинских учреждениях может различаться. В основном она зависит от вида и квалифицированности врача.

Основные показания для оперативного вмешательства

Хирургическое лечение при аденоме предстательной железы показано в следующих случаях:

  • острая задержка мочи;
  • при большом объеме гиперплазированной предстательной железы (свыше 80 см3);
  • при большом объеме остаточной мочи (свыше 50 см3);
  • недержание мочи, частые мочеиспускания в ночное время суток.

Также существуют и другие показания для хирургического вмешательства, но их в индивидуальном порядке определяет лечащий врач.

Цена любой операции на аденоме простаты зависит от нескольких факторов:

  • Метод, которым будет проводиться операция.
  • Длительность нахождения в стационаре после операции.
  • Вид наркоза.
  • Квалификация и опыт хирурга.
  • Уровень технической оснащенности медицинского центра.
  • Ценовая политика медицинского центра, в котором проводится оперативное и последующее лечение.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

Самой распространенной операцией считается эндоскопическое лечение аденомы простаты известное как трансуретральная резекция предстательной железы. Этот вид операции требует госпитализации пациента и проводится с применением спинальной или общей анестезии.

Под региональным или под общим наркозом, эндоскоп вставляется через половой орган мужчины в уретру и подводится к простате. Специальной режущей петлей удаляются небольшие частички предстательной железы до образования широкого канала в простате, по которому беспрепятственно будет проходить моча.

Если у пациента предстательная железа не сильно увеличена, то достаточно будет сделать небольшой разрез, чтобы уменьшить сужение уретры. Эта процедура называется разрез шейки мочевого пузыря или трансуретральный разрез.

Что ожидает пациента после ТУРП

Длительность пребывания больного в стационаре после трансуретральной резекции составляет около двух дней. После операции по удалению части аденомы простаты устанавливается катетер для выведения кровяных сгустков или крови из мочевого пузыря. Когда моча полностью очищается от крови, катетер удаляют и пациента выписывают домой.

На протяжении 7 недель мужчинам, перенесшим операцию, следует избегать запоров, сексуальной и напряженной двигательной активности. Из-за воспаления и раздражения, вызванного операцией, некоторое время будет продолжаться частое мочеиспускание.

В результате исследований было выяснено, что:

  • у 8-10 мужчин из 10, перенесших хирургическое вмешательство по удалению аденомы предстательной железы, наблюдалось значительное улучшение состояния;
  • у пациентов после трансуретральной резекции, шкала (интенсивность) симптомов была намного ниже, чем у тех, кто предпочел повременить с операцией.

В среднем пациенты испытывают заметное облегчение симптомов аденомы простаты на 85%. Например, если шкала симптомов до оперативного лечения составляла 25 баллов, то после процедуры снизилась до 4 баллов.

Электро-вапоризация предстательной железы

Этот вид операции аналогичен трансуретральной резекции, разница между ними состоит в особенности петли — сила ее тока составляет 290 Вт.

Электро-вапоризация приобретает все большую распространенность благодаря минимизации риска кровотечения после обработки тканей петлей, которая сразу же коагулирует сосуды.

Лазерная резекция

Эндоскопический метод, во время которого удаляется часть ткани простаты с помощью лазера. Лазерная резекция выполняется для облегчения нарушений, вызванных аденомой простаты.

Результаты этого метода схожи с результатами ТУРП, но он связан с меньшим количеством разнообразных осложнений, быстрым восстановлением, более коротким периодом катетеризации, и отсутствием необходимости в госпитализации.

Менее чем 1% больных испытывают после лазерной резекции эректильную дисфункцию и имеют ретроградную эякуляцию. Также после лазерной резекции возможно небольшое жжение после мочеиспускания, в редких случаях отмечается недержание мочи.

Открытая простатэктомия

Этот вид оперативного вмешательства по удалению аденомы простаты является методом лечения 3-4% пациентов, у которых присутствуют повреждения мочевого пузыря, большие размеры простаты и другие серьезные нарушения.

Открытая простатэктомия назначается, когда простата настолько увеличена (2,9-3,4 унций), что менее травматичная операция (трансуретральная резекция) не может быть выполнена.

Кроме того, открытое хирургическое вмешательство при аденоме простаты показано мужчинам с:

  • мочевым вздутием живота;
  • постоянными или периодическими инфекциями мочевыводящих путей;
  • патологическими изменениями в мочеточниках, мочевом пузыре или почках;
  • обструкцией выходного отдела мочевого пузыря;
  • наличием кровяных сгустков и крови в моче.

Противопоказания к выполнению этого вида хирургического лечения являются предшествующие простатэктомии и операции на органах малого таза, фиброзная железа и рак простаты.

Радикальная простатэктомия является самой травматичной операцией, используется только в крайнем случае.

При лечении аденомы простаты путем оперативного вмешательства, открытая простатэктомия осуществляется или через надлобковый, или позадилонный надрез.

Лучшим методом анестезии является эпидуральная или спинальная. Региональная анестезия помогает уменьшить кровотечение во время процедуры и риск возможных осложнений, например, послеоперационный тромбоз глубоких вен или легочная эмболия.

Общая анестезия применяется в случае, если у больного имеются медицинские или анатомические противопоказания для регионального наркоза.

На сегодняшний день усовершенствование хирургических приборов позволило до минимального уровня снизить потери крови. На протяжении 6-7 недель после открытой операции у больных отмечается недержание мочи.

Состояние мочевого пузыря в основном зависит от того, какой он был до начала операции. Ретроградное семяизвержение происходит примерно у 55-75% пациентов после оперативного вмешательства. Эректильные нарушения встречаются у 3-6% больных, перенесших процедуру.

Самыми распространенными осложнениями после открытой операции являются: инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, инсульт и тромбоз вен. Частота любого из этих осложнений составляет менее 1%.

Легкие и сложные операции по удалению аденомы простаты.

Содержание:

На сегодняшний день при лечении аденомы простаты самыми эффективными считаются оперативные методы. Несмотря на

то, что в последние годы наблюдается тенденция к уменьшению числа операций, проводимых в результате такого заболевания, все равно они стоят на втором месте по распространенности у мужчин зрелого возраста. В итоге, через подобную процедуру проходят трое из 10 мужчин.

Риск оперативного вмешательства у мужчин с диагнозом аденома простаты увеличивается с возрастом, а также по мере усугубления мочеиспускания. Частое мочеиспускание ночью и изменение струи мочи — два самых важных прогностических симптома.

Показания к операции при аденоме простаты

Абсолютным показанием к оперативному лечению при данном заболевании является следующее:

  • острая задержка мочи, которая не разрешилась в результате катетеризации мочевого пузыря,
  • инфекция мочевыводящих путей, появившаяся в результате заболевания,
  • почечная недостаточность, вызванная аденомой простаты,
  • камни в мочевом пузыре,
  • гематурия,
  • значительное количество остаточной мочи.

Методы хирургического лечения аденомы простаты

Чаще всего при заболевании аденомы предстательной железы к операции прибегают из-за симптомов нарушенного мочеиспускания, которые беспокоят пациента и не поддаются лекарственному лечению.

Операции по удалению аденомы простаты: показания к хирургическому лечению и обзор используемых методик

Устранение этого заболевания осуществляется не только при помощи лекарственных препаратов, но и хирургическим путем.

Открытая операция, направленная на удаление новообразования (аденомэктомия), рекомендована при больших размерах органа, наличии осложнений и других явлениях. Кому показана операция при аденоме простаты, когда запрещена и какие бывают виды хирургических вмешательств?

Показания и противопоказания к операции по удалению аденомы предстательной железы у мужчин

Удаление аденомы простаты показано определенной категории пациентов. Необходимость данного хирургического вмешательства выясняется в индивидуальном порядке. Повлиять на решение доктора касательно проведения манипуляции могут такие факторы, как возраст, симптомы болезни, степень процесса.

Часто процедура проводится при таких показаниях:

  1. хроническая или острая задержка мочи;
  2. недержание мочи. Это заболевание встречается при серьезном увеличении предстательной железы. Когда у больного аденома простаты третьей или четвертой степени, то происходит сдавливание мочевого пузыря увеличенным в размерах органом. Вместе с этим вызывается слабость сфинктеров. Из-за этого у мужчин появляется недержание урины — непроизвольное выделение порций мочи по каплям на протяжении суток.

Последний пункт нередко является главным показанием к проведению оперативного вмешательства по удалению аденомы. Это обусловлено тем, что недержание урины провоцирует не только физический дискомфорт, но и моральный.

Показанием к процедуре также могут быть обнаруженные в общем анализе мочи примеси патологического характера. В этом случае речь идет об увеличенном количестве белка и лейкоцитов.

Ярко выраженные признаки отмечаются при заметном увеличении железы, а также в том случае, если доброкачественная гиперплазия протекает одновременно с воспалительным процессом в ней. При обнаружении камней в мочевом пузыре, которые появились вследствие ухудшения оттока мочи при второй, третьей, четвертой степени аденомы простаты, также показано хирургическое вмешательство.

Проблемы с работоспособностью почек (в частности, почечная недостаточность) при доброкачественной гиперплазии также являются серьезным основанием для проведения операции.

Какие бывают современные хирургические методы лечения ДГПЖ: виды оперативных вмешательств

Лечение аденомы простаты в последние годы существенно изменилось. При использовании медикаментозных форм терапии объемы пораженного органа не уменьшаются. Это является причиной проведения хирургического вмешательства.

Виды оперативного лечения ДГПЖ:

  1. трансуретральная резекция. Эта процедура показана для удаления простаты, ее новообразований. Проводится путем введения в организм больного медицинского инструмента через мочеиспускательный канал. Преимуществом процедуры является сохранение органа и его работоспособности. Во время вмешательства удаляется только опухоль. На данный момент это главный способ лечения такого заболевания, как ДГПЖ. Показаниями к проведению процедуры являются такие расстройства: частые позывы в туалет, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, человек вынужден прикладывать усилия для осуществления процесса мочеиспускания, струя является прерывистой, опорожнение мочевого пузыря сопровождается сильным жжением и болью, вместе с уриной появляется кровь, у больного мужчины нередко развиваются или возвращаются инфекционные заболевания мочевыводящих протоков, во время диагностики обнаруживаются камни в структуре мочевого пузыря или предстательной железы, на фоне осложненного мочевыделения у пациента появляются заболевания органов выделительной системы, в частности почечная недостаточность;
  2. полостная простатэктомия. При этой разновидности хирургического вмешательства делается разрез длиной до 15 см. Иссекается область от пупка до лобковой кости. Через надрез хирург удаляет пораженный орган. В большинстве случаев эта процедура приводит к ряду осложнений. Она не является нервосберегающей. После операции пациент может столкнуться с такими симптомами: недержание мочи, ухудшение или полное отсутствие эрекции;
  3. трансвезикальная аденомэктомия. Заключается в полном удалении пораженных участков. Процедура проводится через продольный разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря. Манипуляция назначается на запущенных стадиях болезни. Особенно тогда, когда аденома имеет большие размеры;
  4. эмболизация артерий. Эта процедура представляет собой малоинвазивное хирургическое вмешательство. В ходе него блокируются артерии, обеспечивающие кровоснабжение опухолевого новообразования. В результате его размеры значительно уменьшаются, и медленно восстанавливается функция опорожнения мочевого пузыря;
  5. энуклеация. Это способ лечения, в основе которого лежит удаление гиперплазированной ткани при помощи лазерного излучения, формирующегося кристаллом гольмия;
  6. интерстициальная лазерная терапия. Во время этой процедуры ткани пораженного органа подвергаются воздействию высоких температур. При этом лазер вводится внутрь простаты. Несколько участков подвергается коагуляции;
  7. лазерная вапоризация. Вмешательство проводится эндоскопическим методом, без предварительного разреза. Технология, применяемая при процедуре с задействованием лазера, считается малотравматичной и отличается щадящим характером. Данный метод позволяет быстро удалить разросшиеся ткани простаты путем выпаривания. Для манипуляции используют лазерные системы, испускающие мощный световой луч определенной длины;
  8. лапароскопическая операция. Это малоинвазивный метод удаления предстательной железы. Проводится благодаря применению соответствующего медицинского прибора — лапароскопа. Способ лечения отличается минимальной травматичностью. Доктор делает несколько надрезов для введения прибора. Процедура контролируется посредством использования видеокамеры;
  9. игольчатая абляция. Представляет собой амбулаторный метод терапии ДГПЖ. Манипуляция позволяет устранить симптомы заболевания. Метод состоит в применении радиочастот для разрушения фрагмента пораженного органа, сдавливающего мочеиспускательный канал и нарушающего отток урины.
Это интересно:  Симптомы, лечение при раке простаты, и от чего возникает рак простаты

Как проходит лечение аденомы простаты хирургическим путем?

Основными способами оперативного вмешательства для удаления ДГПЖ считаются следующие:

  1. трансуретральная резекция. Проводится под местной или общей анестезией. Во время процедуры используется резетоскоп. Он вводится через уретру, визуализируя предстательную железу при помощи видеокамеры. После этого пораженная ткань иссекается благодаря использованию электропетли. Процедура не занимает более полутора часов;
  2. открытая аденомэктомия. Чаще всего используются два варианта хирургических вмешательств: чрезпузырное и позадилонное. Они оба проводятся под общим наркозом.

Выбор операции при аденоме простаты

Вид доброкачественной гиперплазии предстательной железы определяет выбор оперативного вмешательства при лечении заболевания наряду с наличием осложнений, сопутствующими заболеваниями и возрастом больного.

Виды аденомы простаты

Доброкачественная гиперплазия простаты начинает свой рост из своеобразной точки отсчёта – пролиферативного центра. В будущем он обеспечит скорость развития клиники и определит способ оперативного вмешательства.

В зависимости от локализации пролиферативного центра опухоли выделяют следующие виды аденомы простаты:

  • гиперплазия средней доли;
  • гиперплазия боковых долей;
  • смешанная.

По размерам ДГПЖ подразделяется:

  • малая (20-25 г./35-45 см³);
  • средняя (25-80 г./45-60 см³);
  • крупная (80-250 г./60-150 см³);
  • гигантская (250-300 г./более 150 см³).

Размер простаты определяют по УЗИ.

Виды аденомы простаты в зависимости от формы (определяется по УЗИ и МРТ):

  • сферическая (инфравезикальная) форма: аденома растёт в полость пузыря. Такой вид встречается в 40% случаев;
  • грушевидная (интратригональная): рост в сторону прямой кишки — (35%);
  • гроздьевидная (ретротригональная): равономерное разрастание узлов во всех долях железы (20%);
  • субтригональная: гиперплазия всех долей без давления на мочевой пузырь (5%).

Клинические виды аденомы простаты:

  1. Компенсированная (1 ст). Длится много лет за счёт резервных возможностей организма противостоять процессу. Для неё характерны расстройства мочеиспускания в виде его учащения, невозможности сдержать позыв, ночные посещения туалета, недержание мочи и ослабление напора струи. Яркая клиника характерна только для инфравезикального и ретротригонального разрастания ткани.

1 стадия аденомы простаты наиболее подходящая для термальных малоинвазивных вмешательств.

  1. Субкомпенсированная (2 ст). Симптомы расстройства мочеиспускания усиливаются. Мочевой пузырь утрачивает способность выталкивать мочу, начинает расширяться, и после опорожнения в нём остаётся моча. Может развиться острая задержка мочи. Постепенно возникает заброс мочи ретроградно в верхние мочевые пути с развитием расширения мочеточников и лоханок почек, начинается почечная недостаточность.

Наиболее эффективными способами оперативного лечения ДГПЖ на второй стадии являются ТУР и лазерные технологии.

  1. Декомпенсированная (3 ст). Ткани мочевых путей теряют свои функциональные способности к сокращению. Размер мочевого пузыря очень большой. Выражены явления хронической почечной недостаточности. Для того, чтобы помочиться, больному приходится устанавливать катетер.

На 3 стадии ДГПЖ проводят полостную или лапароскопическую операцию, а при противопоказаниях к ней – паллиативную ТУР. При хорошей оснащённости клиники эффективным методом считается рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий аденомы.

Из рисунка видно, что «коварство» аденомы предстательной железы заключается в максимальном проявлении симптомов заболевания в тот момент, когда присутствуют осложнения со стороны верхних мочевых путей, и операция уже необходима по жизненным показаниям.

Разновидности операций при аденоме простаты

Основной целью хирургического лечения при ДГПЖ является избавление пациента от внутрипузырной обструкции.

Абсолютные показания к удалению аденомы простаты:

  1. Хронизация инфекционных процессов в мочевых путях.
  2. Острая задержка мочи после катетеризации.
  3. Стойкая гематурия.
  4. Образование камней в мочевом пузыре.
  5. Двустороннее расширение лоханок и мочеточников.
  6. Почечная недостаточность.
  7. Количество остаточной мочи более 200 мл.
  8. Дивертикулёз.

Относительные показания к удалению аденомы простаты:

  1. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
  2. Разрастание средней доли.
  3. Возраст пациента менее 45 лет.
  • хроническое легочное сердце;
  • инфекционные заболевания в стадии обострения;
  • аневризма аорты;
  • атеросклероз сосудов головного мозга.

Малоинвазивные методы:

  • трансректальная микроволновая гипертермия.

Проводится 8-10 сеансов чрез 48 часов. Температурное воздействие выше 45 градусов на аденому приводит к усилению микроциркуляции, активизации иммунитета, подавлению воспаления и роста клеток. Устраняет ирритативную симптоматику;

  • трансуретральная микроволновая термотерапия.

Лечение приводит к образованию зоны некроза в простате с сохранением целостности уретры.

Методы используются амбулаторно и применимы в 1 стадии ДГПЖ. Эффективность лечения 80%, длительность эффекта до года.

Осложнения: гематурия, спазм мочевого пузыря, проходящие без лечения.

Широко используются простатические стенты для расширения просвета уретры.

Трансуретральная резекция

ТУР — популярный и, считающийся стандартом, метод оперативного лечения аденомы простаты.

Вмешательство выполняется с использованием эпидуральной или общей анестезии. Через уретру с помощью резектоскопа удаляют гиперплазированные ткани. На петлю резектоскопа подаётся электрический ток, тем самым иссекая ткань и коагулируя кровеносные сосуды. Работа осуществляется в среде ирригационной жидкости, подающейся в уретру под давлением. Поэтапно удаляют предстательную часть уретры, часть шейки пузыря и ткань простаты. При малейшем нарушении границ иссечения повреждаются мочеточники, перфорируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

После операции в уретру устанавливают гемостатический баллонный катетер сроком на 1-3 дня, далее устанавливается самостоятельное мочеиспускание.

Виды аденомы простаты, при которых применима ТУР: средняя по размерам, ретротригональная, 2 стадия, смешанная ДГПЖ.

Современная биполярная плазменная ТУР позволяет купировать расстройства мочеиспускания практически у 90% оперированных пациентов.

ТУР легко переносится пациентом, предполагает короткий период госпитализации (2-3 дня), но является травматичным и непредсказуемым в аспекте послеоперационных осложнений методом.

Показания к удалению аденомы простаты:

  • объём опухоли не более 60 см³ — чаще всего, но некоторые хирурги владеют техникой удаления больших опухолей с помощью современного оборудования;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
  • наличие в анамнезе операций на простате, мочевом пузыре, кишечнике;
  • слабая эффективность малоинвазивных процедур и длительной лекарственной терапии;
  • хронический простатит.
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретеропиелоэктазия;
  • дивертикулы;
  • опухоли мочевых путей;
  • варикозно расширенные вены малого таза.

Некоторые особенности проведения трансуретральной резекции:

  • время проведения процедуры при использовании монополярного электрода не должно превышать 60 минут;
  • необходим большой опыт и мастерство хирурга;
  • во время операции «скрывается» истинный объём иссечения тканей;
  • зачастую тубус резектоскопа имеет диаметр больший, чем уретра, что вынуждает бужировать её перед операцией. Повреждение слизистой оболочки уретры тяжело поддаётся восстановлению;
  • опустошённое ложе превращается в предпузырь, процесс формирования которого длится от полугода до полутора лет. В предпузыре создаются идеальные условия для образования камней и воспалительного процесса.

Осложнения в ранний послеоперационный период:

  1. Водная интоксикация или ТУР-синдром в настоящее время встречается очень редко (до 1% случаев). Является результатом использования больших количеств ирригационной жидкости, которая всасывается в кровоток и вызывает нарушения электролитного баланса.
  2. Кровотечение – самое частое осложнение ТУР (до 80%).
  3. Воспаление семенных пузырьков, мочевого пузыря, яичек, остатков ткани простаты: встречается в 16% случаев.

Последствия трансуретральной резекции:

  • ретроградная эякуляция (у 70 до 90% пациентов);
  • стриктуры (сужение) шейки мочевого пузыря и уретры (до 15%);
  • недержание мочи (до 10%)

Полостная операция и лапароскопия

Открытая аденомэктомия проводится тремя способами:

  1. Чреспузырная аденомэктомия с доступом через мочевой пузырь при гиперплазии средней доли. Опухоль извлекают путём пальцевого извлечения её через уретру в мочевой пузырь.
  2. Позадилобковая – при разрастании боковых долей простаты. При этом сохраняется целостность мочевого пузыря и уретры.
  3. Чреспузырная экстрауретральная операция, при которой мочеиспускательный канал сохраняет целостность – современный способ полостного доступа.

Операция проводится под общей анестезией. В современной урологии чаще применяется как метод экстренной хирургии. После операции в уретре располагают гемостатический балонный катетер (время стояния 5-8 дней), при благоприятном течении послеоперационного периода длительность нахождения в стационаре — от одной до двух недель.

Виды аденомы простаты, при которых используют открытый доступ: интратригональная, инфравезикальная, большой и средний размер, 3 клиническая стадия.

Показания к удалению аденомы простаты:

  • любые размеры опухоли;
  • патология опорно-двигательного аппарата (невозможность расположения пациента на гинекологическом кресле);
  • периодическая гематурия;
  • отсутствие возможности самостоятельно мочиться;
  • рецидивирование инфекций;
  • почечная недостаточность;
  • отсутствие эффекта от ТУР и длительного лекарственного лечения;
  • появление камней в мочевом пузыре;
  • дивертикулёз.

Ранние осложнения открытой аденомэктомии в послеоперационном периоде встречаются приблизительно у 6% пациентов:

  • кровотечение. Для остановки кровотечения в некоторых случаях может понадобиться повторная экстренная операция;
  • тромбоэмболия легочной артерии. С целью профилактики ТЭЛА принимают антикоагулянты, и практикуют раннее вставание с постели;
  • длительно незаживающая послеоперационная рана, воспаление вследствие присоединения инфекции: пиелонефрит, уретрит, цистит, эпидидимит, орхит. После операции всегда назначают антибиотики;

Последствия полостной операции:

  • недержание мочи;
  • стриктуры уретры и мочевого пузыря;
  • хронический свищ (если проводился дренаж мочевого пузыря через операционную рану).

Открытая аденомэктомия тяжело переносится пациентами, но этот метод менее травматичен для уретры, по сравнению с ТУР, поэтому риски расстройства мочеиспускания в будущем минимальны.

Лапароскопия применяется на 2-3 стадии заболевания, при размерах железы от 100 см³. Лапароскопия при ДГПЖ проводится только планово. Через несколько небольших разрезов в передней брюшной стенке проводится установка троакаров, через которые вводят эндоскопическое и видеооборудование, и проводят удаление опухоли. Доступ осуществляется позади лобка и внебрюшинно, таким образом не касаясь органов брюшной полости. Длительность стояния катетера и сроки госпитализации составляют 2-4 дня.

Виды аденомы простаты для лапароскопии: интра- и ретротригональная, средние и крупные размеры, смешанная, стадия суб- и декомпенсации.

  • большие размеры опухоли;
  • гематурия;
  • невозможность самостоятельно мочиться;
  • рецидив инфекции в мочевых путях;
  • дивертикулёз;
  • почечная недостаточность;
  • неэффективность малоинвазивных способов и лекарственной терапии.

Лапароскопия при ДГПЖ протекает с минимальным риском кровотечения и отсутствием нарушений мочеиспускания в будущем.

Средняя стоимость наиболее популярных операций в наших и зарубежных клиниках

Статья написана по материалам сайтов: www.medical-enc.ru, therapycancer.ru, prostata.guru, prourologia.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector