Современные методы диагностики рака предстательной железы – УЗИ, биопсия, КТ, ПСА

Симптомы и лечение аденомы простаты

Содержание

Лечение лучевой терапией рака предстательной железы

Болезнь не щадит никого, рак является одной из самых тяжелых. Если вовремя не обратиться к врачу, то могут возникнуть большие проблемы. Тогда только медикаментами тут уже не обойтись. Придется прибегнуть к кардинальным действиям, к которым относится лучевая терапия. При раке …

Как влияет простатит у мужчины на женщину

Предстательной железой называется экзогенная железа. Эта железа только у мужчин и выделяет специальный секрет, который входит в состав спермы. У представительниц слабого пола такой железы нет. Яичники у представительниц женского пола полностью заменяют функции половых желез. Поэтому представительницы женского пола …

Общий анализ крови при раке простаты

Ранняя диагностика рака предстательной железы повышает вероятность полного избавления от опухоли. Чем раньше пациенту поставят диагноз, тем быстрее начнется лечение и исключение роста новообразования.

Чтобы подтвердить наличие изменений в простате, выполняются анализ крови, исследование мочи, секрета, который вырабатывает железа. В …

Как лечить простатита у мужчин антибиотиками

Простатит – это заболевание, которым чаще всего страдают мужчины среднего возраста, когда по различным причинам происходит воспаление предстательной железы. В зависимости от течения, длительности заболевания, причин возникновения, индивидуальной чувствительности мужчины врачом по показаниям подбирается индивидуальное лечение простатита антибиотиками. Поскольку в …

Свечи для лечения простатита с антибиотиками

Простатит можно отнести к тем заболеваниям, которые возникают независимо от желания мужчины. Порой даже правильный образ жизни не спасает от воспаления железы. Факторов, вызывающих его, очень много. Наиболее часто причиной становятся инфекции. Помимо этого, спровоцировать заболевание может снижение иммунитета, сопутствующие …

Как обследовать простату у мужчин

Как проверить простату самому? Не каждый представитель мужского пола после обнаружения неприятных признаков простатита, гиперплазии и прочих болезней, связанных с простатой, пойдет к врачу на обследование. Можно попробовать обследовать простату в домашних условиях, сделать это нетрудно, главное соблюдать несколько правил …

Как делать массаж предстательной железы

Что такое мужской массаж простаты? Так называется воздействие на предстательную железу со стороны прямой кишки. Массирование может осуществляться с диагностической целью для взятия секрета простаты. В лечебных целях оно может быть назначено для улучшения кровообращения и оттока жидкости из простаты. …

Как лечить рак простаты 2 степени

Лечение рака простаты 2 степени без операции, стадии злокачественной опухоли, виды лечения, медикаментозная терапия, специальная диета, профилактика.

Рак простаты 2 степени – это характерное злокачественное образование, возникающее из клеточных элементов простаты или предстательной железы. В большинстве случаев эта болезнь встречается …

Как лечить предстательную железу народными средствами

Любой орган, любая система человеческого организма является важной и неотъемлемой его частичкой. Если все они работают слаженно, организм функционирует правильно, без сбоев. Однако если что-то идет не так, одна из систем перестает выполнять свою прямую функцию, это отражается на всем …

Лазерное лечение аденомы предстательной железы

Лечение опухоли в предстательной железе может проходить с применением различных методик. Одним из способов лечения болезни с выраженными клиническими проявлениями является удаление аденомы простаты лазером.

Данное заболевание чаще всего настигает мужчин старше сорокалетнего возраста. С возрастом наблюдается замедление всех …

Диагностика рака простаты — ПСА и другие методы

Современные методы диагностики рака простаты

После первичного осмотра у врача-проктолога, который проводит пальцевое исследование простаты, если возникает подозрение на рак предстательной железы (РПЖ), назначаются следующие методы диагностики (обычно не все, а только самые необходимые):

ЗАЧЕМ в диагностике рака простаты НУЖЕН ПСА?

За последние четверть века тест на простат(о)-специфический антиген (ПСА, PSA) прочно занял место в ряду рутинных исследований здоровья сильной половины человечества, в частности — в диагностике рака предстательной железы. В некоторых странах ежегодный анализ крови на ПСА стал обязательным для мужчин, начиная с 50-, 45- и даже с 40-летнего возраста.

Растущий спрос на ПСА диагностику рака простаты подвиг фармпроизводителей к массовому выпуску не только специальных лабораторных препаратов (диагностикумов) для точного определения содержания ПСА, но и тест-кассет/полосок для быстрого полуколичественного анализа, с помощью которых, по уверениям рекламы, можно и в домашних условиях установить – не превышен ли критический уровень общего ПСА.

НОРМА И СЕРАЯ ЗОНА

В норме через физиологический барьер между протоками простаты и ее кровеносными сосудами проходит незначительное количество ПСА – в крови его обычно не более 2,5-4 нг/мл; с возрастом оно несколько возрастает, поскольку простата увеличивается в объеме. Однако при различных патологиях железы, а также после активных манипуляций на ней (массажа, пальцевого исследования, не говоря уж о пункции и более обширных оперативных вмешательствах), и даже, как считают некоторые, после эякуляции уровень антигена в крови поднимается.

Чаще — в «серую зону» (от нормы до 10 нг/мл), но иногда — гораздо выше, что заставляет врачей насторожиться всерьез. Здесь надо помнить два момента. Во-первых, для диагностики имеет значение фоновое, постоянное содержание ПСА у данного пациента, а не временные пики, индуцированные внешними воздействиями. Поэтому кровь на анализ берут спустя 1-2 недели после манипуляций на простате, и в этот период обследуемый не должен беспокоить свое «второе сердце» по пустякам. Второй, еще более важный факт.

Рост фонового уровня антигена вызывают:

Это связано с различными причинами: повышенной продукцией ПСА опухолевыми клетками, гипертрофией железы, разрушением ее нормальных клеток при воспалении и под механическим давлением разрастающейся аденоматозной ткани или накапливающейся в пузыре мочи.

Но во всех этих случаях превышение уровня антигена над нормой может быть примерно одинаковым. Положительный тест на ПСА, давший результат в «серой зоне», не является однозначным признаком злокачественного роста (напротив, при ряде начальных форм рака предстательной железы диагностика антигена может показывать уровень ПСА в пределах нормы). Говоря проще, плюс здесь – не приговор, а минус – не индульгенция. О ПСА подробнее.

ПЭТ-КТ с холином и ПСМА: расширенная диагностика при раке простаты

Метод КТ (компьютерной томографии) быстро получить изображения всего тела. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – метод ядерной медицины, позволяющий видеть уровень метаболизма в тканях с помощью радиоактивного маркера.

ПЭТ-КТ объединяет оба метода и проводится на современных сканерах, в которых обе функции совмещены. Это не только эффективный способ визуализации опухоли, но и возможность измерения уровня обмена веществ в тканях. В Германии это обследование можно пройти не только в крупных клиниках, но и в небольших радиологических диагностических центрах.

В настоящее время в диагностике при подозрении на рак предстательной железы применяется две модификации метода: с фторэтилхолином F18 и изотопом углерода C11. В ПЭТ-КТ исследованиях других онкологических заболеваний используется фтордезоксиглюкоза. В диагностике заболеваний простаты она не применяется, так как эти опухоли отличаются медленным ростом, а фтордезоксиглюкоза эффективна только для обнаружения быстро растущих опухолей.

Поэтому для диагностики рака предстательной железы нужно было найти новые вещества, которыми и стали 18F-холин и 11С-холин. Чаще можно встретить название «холин», поэтому метод исследования получил простое название «ПЭТ-КТ с холином».

Принцип действия данной диагностики рака простаты прост: холин (контрастное вещество) сильнее поглощается опухолевыми клетками, чем здоровыми. Поэтому, когда раковые клетки предстательной железы накапливают много контрастного вещества, то всю опухоль становится отчетливо видно на ПЭТ-КТ (изображение выводится на экран монитора).

Данный метод помогает диагностировать даже скрытые опухоли простаты. Например, по результатам ректального исследования, УЗИ и повышенного уровня ПСА есть основания для постановки диагноза «рак», но биопсия предстательной железы диагноз не подтверждает. Это бывает редко, однако в пробы биопсии могут просто не попасть участки ткани, содержащие злокачественные клетки. В этом случае ПЭТ-КТ диагностика с холином в 90% может выявить скрытые опухоли. В основном данная диагностика применяется для:

  • обнаружения или исключения рецидива рака простаты (локальных опухолей и метастаз), после проведенного лечения;
  • более точной диагностики распространенности опухолевого процесса, при уже диагностированном раке простаты.

ПЭТ-КТ с холином можно считать методом расширенной диагностики карциномы предстательной железы. Контрастное вещество для пациента не опасно. Сам метод не болезненный, никаких неприятных ощущений пациенту не приносит. Подробнее о ПЭТ-КТ с холином.

Но с конца 2014 года в Германии все большее распространение получает новый революционный метод диагностики на всех стадиях рака предстательной железы. Это ПЭТ КТ с применением ПСМА — простатспецифического мембранного антигена. Предстательная железа вырабатывает этот специфический антиген (белок), но клетки, пораженные раком предстательной железы «притягивают» его к себе в несколько раз больше, чем здоровые клетки. Таким образом, с помощью специально разработанных молекул (лиганд) притягивающихся именно к клеткам ПСМА и был найден новый способ. Сами лиганды не светятся, поэтому их соединяют в растворе с контрастным веществом.

Визуализация опухоли с ПСМА на мониторе ПЭТ-КТ получается максимально контрастной и дает много информации для диагноста. Метод не опасен для пациента, побочного действия на организм не выявлено. ПЭТ-КТ с ПСМА все больше вытесняет метод диагностики с холином, так как является наиболее простым, таким же безопасным и еще более информативным.

Биопсия предстательной железы при подозрении на рак

Процедура выполняется стационарно, но много времени не требует. На следующий день после диагностики пациент может идти домой. Рак предстательной железы или его отсутствие в полученных тканях простаты будет выявлено уже в лаборатории.

По завершению исследований материала биопсии в лаборатории клиники выдается гистологическое и цитологическое заключение. Для диагностики при подозрении на рак предстательной железы биопсия является одним из самых достоверных методов. До проведения операции никакой другой метод не позволяет получить фрагменты предполагаемой опухоли для проведения подобных исследований.

Чтобы не пропустить раковые клетки, при биопсии делается забор не 1-2 кусочков ткани простаты, а 10-12. Тем не менее, результаты биопсии могут быть неоднозначными. Это случается, когда результаты исследований не обнаруживают злокачественных клеток, но в биоптате (материале простаты) содержатся косвенные признаки онкологии – возможность перерождения клеток в злокачественные. В таком случае требуется повторная биопсия, через некоторое время.

Более точную биопсию позволяет проводить совместное исследование на аппарате МРТ. То есть сама процедура взятия проб из простаты для диагностики рака проходит под контролем магнитно-резонансного томографа. Предварительно перед процедурой на МРТ делают снимки предстательной железы, на которых отмечаются подозрительные участки. В этих участках и следует брать пробы биоптата, что и контролируется при проведении процедуры. Подробнее о биопсии простаты.

Гистосканирование в диагностике рака предстательной железы

Новая методика УЗИ предстательной железы для раннего выявления рака – гистосканирование. Аппаратура HistoScanning (Гистоскан) позволяет формировать трехмерное отображение обследуемой зоны, цифровая обработка полученных данных позволяет делать четко детализированную диагностику рака простаты.

Оценка данных проводится с помощью специального запатентованного алгоритма. Метод применяется как альтернатива к биопсии простаты, если показания к ней относительные, либо как вспомогательный — для точного ориентирования мест для биопсии.

Принцип действия. Работа прибора для гистосканирования основывается на анализе акустических характеристик ткани предстательной железы. «Прозванивая» ультразвуковыми импульсами простату, прибор может отличить ткани здоровые от тканей раковой опухоли. Поскольку структура здоровой ткани простаты и злокачественной опухоли различны, то они имеют и разный «ответ» — отражение ультразвукового импульса.

На основе проведенного исследования Гистоскан конструирует виртуальную карту простаты и опухоли (если она есть). Полученная карта органа – это четкая 3D модель, на которой аппарат отмечает пораженные участки в полном объеме. Это очень детальный метод диагностики рака предстательной железы.

Данный метод диагностики важен тем, что позволяет выявлять злокачественные структуры в предстательной железе уже на ранних стадиях (T1 — Т2). Детальные карты гистосканирования можно использовать для более прицельного проведения биопсии простаты.

Гистосканирование пока является относительно новым методом диагностики рака простаты и применяется не повсеместно, но в специализированных клиниках Германии такое обследование доступно.

И СНОВА О ПСА — Почему так популярен ЭТОТ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ?

Нынешняя популярность теста на ПСА объясняется учащением патологий предстательной железы (ПЖ) у мужчин зрелого возраста, доля которых в населении развитых стран становится все большей, и необходимостью дифференцировать доброкачественную гиперплазию (ДГ) от рака предстательной железы. Наряду с диагностикой пальцевым ректальным исследованием ПЖ и ее трансректальным ультразвуковым исследованием, анализ крови на ПСА входит в «золотой стандарт» ранней диагностики рака; результаты этой триады определяют показания к проведению биопсии простаты.

Это интересно:  Шкала Глисона при раке предстательной железы

Мониторинг динамики уровня антигена в крови является также эффективным средством контроля успешности лечения рака простаты и прогноза данной патологии (см. ниже).

Природа возложила на ПСА – белок, вырабатываемый тканями простаты и по протокам последней поступающий в уретру, — совсем иную роль. Белок участвует в половом акте: попадая в выбрасываемую сперму (эякулят), он снижает ее вязкость, а затем — кислотность среды влагалища. И то, и другое повышает активность сперматозоидов и вероятность выполнения ими своей функции.

ДЕТАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ

Для повышения чувствительности теста именно к раку простаты, а также для диагностики на начальной стадии развития агрессивных и медленно растущих опухолей, был разработан ряд дополнительных критериев:

  1. Показатель продукции ПСА на единицу объема простаты, позволяющий компенсировать повышение количества антигена в крови за счет возрастного разрастания предстательной железы; нормой считается значение не более 0,15 нг/мл/см3.
  2. Показатель соотношения фракций ПСА: определяется доля свободного антигена в общем количестве ПСА (свободный + связанный с α-1-антихимотрипсином). Раковые клетки вырабатывают повышенное количество именно связанного антигена, поэтому доля свободного ПСА ниже 15% является тревожным симптомом.
  3. Показатель скорости роста уровня антигена при последовательных (например, ежегодных) определениях его уровня. Для РПЖ характерен более быстрый рост содержания ПСА со временем (или меньший период удвоения его количества), чем при ДГ простаты.

Конечно, при уже развившейся злокачественной опухоли, когда уровень антигена в крови в десятки раз больше нормы, в таких дифференциальных тонкостях нет нужды. Когда в анализе ПСА 20 или, скажем 50 нг/мл, даже пациенту без медицинского образования понятно, что его дела обстоят неважно. И первичная опухоль, и метастазы РПЖ активно продуцируют ПСА, и его высокий уровень в крови коррелирует со стадией их развития.

Тест на ПСА проводится не только в рамках диагностики, например, рака предстательной железы, но и после завершения лечения. Отслеживая динамику содержания антигена после радикальной операции при раке простаты, лучевой или гормонотерапии, можно по снижению уровня ПСА оценить эффективность лечения РПЖ. Если уровень антигена после вмешательства упал практически до нуля и продукция ПСА со временем не возобновляется – это хороший знак для больного, который может надеяться на длительный безрецидивный период. Но если ПСА сохранил, несмотря на лечение, некоторый уровень, который со временем начал расти – это признак нового прогрессирования опухолевого процесса, прогноз которого, увы, неблагоприятен.

ПСА общий и свободный

Как мы уже говорили выше, для более точной диагностики рака предстательной железы и проводится анализ соотношения свободного ПСА к общему. То есть сравниваются две фракции простатспецифического антигена.

Для начала всегда проводится анализ на ПСА общий. И только потом — свободный ПСА, если у врача имеются сомнения. Анализ фракций должен проводиться из одного забора венозной крови. Перед забором анализа крови пациенту необходимо будет выполнять ряд предписаний в течение 2-х дней до назначенного анализа:

  • воздержаться от сексуальных контактов;
  • не принимать лекарства, способствующие повышению либо снижению ПСА (обсудите с врачем).

ТОНКОСТИ ТЕСТА

Вернемся, однако, к гораздо более частым случаям, когда тест дает неоднозначные результаты в «серой зоне». Из вышеизложенного понятно, что оценивать их должен (в отличие от экспресс-теста на беременность) специалист, способный взвесить все привходящие факторы. Он знает, что существуют расовые различия в продукции ПСА, что прием лекарств, назначаемых при ДГПЖ (финастерид и др.), снижает естественный уровень антигена. Для специалиста не секрет, что манипуляции на мочевом пузыре (катетеризация, цистоскопия), на прямой кишке и даже велоэргометрия могут, напротив, поднять этот уровень. Все эти факторы необходимо учитывать для диагностики рака простаты методом ПСА.

Впрочем, и самому направляемому на анализ ПСА не мешает запомнить: определяемый уровень антигена зависит не только от состояния предстательной железы, но и от вида лабораторного препарата и страны его производства. Поскольку важную роль для диагностики играют единицы и даже десятые нг/мл ПСА, следует делать повторные анализы при помощи диагностикумов одной и той же фирмы, а не тех, которые сейчас есть в наличии, и в одной и той лаборатории. Это требование относится не только к лабораторным диагностикумам для количественного определения антигена в крови радиоиммунным методом, но и к «бытовым» наборам для полуколичественного иммуноферментного экспресс-анализа на основе метода тонкослойной (мембранной) хроматографии.

ПОСТСКРИПТУМ

Очевидно, что в современной медицине уже накоплен довольно широкий арсенал методов диагностики при подозрении на рак предстательной железы. Как правило, методы пальцевого исследования, трансректальное УЗИ и ПСА являются обязательными. Далее метод назначается уже в зависимости от результатов, полученных после первичного исследования, УЗИ и уровня ПСА обследуемого.

Современные методы диагностики рака предстательной железы

Основными методами диагностики рака предстательной железы на сегодняшний день являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и выполнение биопсии предстательной железы. Подобный подход к диагностике этого заболевания общепринят как в России, так и в мировой практике.

Методика пальцевого ректального исследования является первичным звеном клинического обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Однако эта методика является субъективной, мнение различных специалистов на предмет наличия или отсутствия плотных зон обладает сильной вариабельностью. Пальцевое ректальное исследование имеет чувствительность, специфичность, положительный прогностический тест (ППТ) и отрицательный прогностический тест (ОПТ) 64%, 97%, 47%, 99% соответственно. Следует отметить, что только в 85% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, и может быть выявлен при ПРИ.

В последние десятилетия в мировой практике для скрининга рака простаты стал использоваться анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген. ПСА был открыт в 1970 году Ablin et al. ; в 1979 году ПСА был впервые выделен из семенной жидкости исследователем Naga. В том же году Wang et al. установил наличие ПСА в ткани предстательной железы (ПЖ) и обнаружил зависимость между уровнем ПСА и раком предстательной железы. В диагностике РПЖ методика определения ПСА стала широко использоваться лишь с 1987 года.

ПСА — белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой. Уровень общего ПСА определяется путем сложения значений свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Пороговым значением уровня общего ПСА считается 4, 0 нг/мл.

Общеизвестно, что ПСА является органо-специфичным антигеном, но не обладает высокой специфичностью для рака простаты – уровень этого антигена в сыворотке крови может также повышаться в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. Фактически, любой воспалительный процесс органов малого таза может вызвать повышение уровня ПСА. На концентрацию ПСА в сыворотке крови может влиять физическое воздействие на простату и выполнение различных манипуляций. Например, массаж ПЖ, ПРИ, термо- и физиотерапия, выполнение ТРУЗИ, биопсия ПЖ; катетеризация, бужирование уретры; эякуляция у пациента накануне взятия биоматериала. Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых лекарственных препаратов: например, при приёме финастерида (проскара), дутастерида, происходит снижение уровня ПСА на 50%.

Процент выявления опухолевых клеток после биопсии у пациентов со значениями ПСА, находящимися в так называемой «серой зоне» (от 3 или 4 нг/мл до 10 нг/мл), по данным Postma R. et al, составляет всего 20-25%. Рак предстательной железы может встречаться и у пациентов с низким уровнем ПСА (менее 4 нг/мл). Наибольшая выявляемость клеток рака предстательной железы отмечается у пациентов с ПСА более 10 нг/мл. В связи с недостаточной чувствительностью и точностью методики определения ПСА, особенно при повышении общего его значения в пределах т. н. «серой зоны», стали использоваться другие, альтернативные модификации антигена.

Определение скорости прироста ПСА (ПСА V) также широко используется в клинической практике, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами. Этот тест является высокоспецифичным и основывается на длительном измерении уровня общего ПСА в течение продолжительного срока времени. Наиболее характерным для рака простаты является показатель ПСА V, превышающий или равный 0. 75 нг/мл/год. Ограничениями данного метода являются трудность в подсчетах, зависимость от различных методик подсчета общего ПСА в различных лабораториях, и вариабельная прогностическая ценность, обусловленная возрастом пациента и изначальным уровнем общего ПСА.

Соотношение общего к свободному ПСА (f/t ПСА) по данным ряда авторов является более чувствительным тестом по сравнению с определением общего ПСА, выражается в процентном соотношении. Референсным пределом считается пороговое значение, составляющее 15%. Прогностическая ценность f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при его уровне более 6-8 нг/мл. В основном этот тест используется для принятия решения о проведении биопсии у пациентов отсутствием изменений при ПРИ, c уровнем ПСА, колеблющемся в пределах от 4 до 10 нг/мл. По данным проспективного мультицентрического исследования Catalona et al. , было получено 56% подтвержденных биопсий у пациентов с соотношением ниже 10%, и только у 8% пациентов с соотношением более 25%. В то же время, этот тест имеет ошибки при значениях от 10 до 25%, сильно зависит от нестабильности и колебания уровня свободного ПСА, а также наличием у пациента ДГПЖ.

Про-ПСА (также известный как p2ПСА), является специфической изоформой профермента ПСА. Данный биомаркер был предложен к использованию, чтобы увеличить обнаружение рака простаты у мужчин с уровнем общего ПСА, колеблющемся в пределах между 2, 0 до 10, 0 нг/мл. Согласно некоторым проспективным исследованиям, применение анализа р2ПСА позволяет уменьшить количество ненужных биопсий простаты на 7, 6-35%, при этом чувствительность теста достаточно высока и составляет 95%. Клиническая значимость этого биомаркера пока не определена.

ПСА 3 – антиген рака предстательной железы 3 гена (PCA3), который был идентифицирован в 1999 г. По гистологическим данным, этот антиген избыточно экспрессируется почти во всех образцах ткани рака предстательной железы, но не в нормальной или гипертрофированной ткани. Уровень PCA3 определяется путем вычисления соотношения PCA3 мРНК и ПСА мРНК в анализе мочи, собранном после выполнения ПРИ или массажа простаты. Наиболее часто определение уровня PCA3 используется для принятия решения о выполнении биопсии, когда уровень общего ПСА находится в пределах от 2, 5 до 10, 0 нг/мл, а также для мужчин с ранее отрицательными биопсиями в анамнезе, у которых имеется устойчивое повышение уровня общего ПСА.

Использование антигена PCA3 может играть значительную роль в снижении количества необоснованных биопсий, однако в настоящее время нет достаточного количества данных о клинических результатах, подтверждающих возможности его рутинного применения.

Генетическую основу развития РПЖ позволяют исследовать молекулярно-генетические методы, геномные и транскриптомные технологии. К повсеместно используемым технологиям относятся ДНК-микроэррэй, ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, флуоресцентная гибридизация in situ. С помощью этих методов можно выявить изменения ДНК, которые могут служить маркерами опухолевого процесса, а также обнаружить потенциальные маркеры путем сравнения уровней продуктов транскрипции тысяч генов в нормальных и раковых тканях. Сегодня зарубежными исследователями активно осуществляются поиск и разработка новых, более эффективных маркеров РПЖ, таких как p2PSA, генотип CYP3A4, Ki67 LI, Bcl-2, p53, syndecan-1, CD10, циркулирующие опухолевые клетки (CTCs), цитокератин, СК 8, СК 18, СК 19, человеческий эпителиальный антиген, молекулы адгезии к эпителиальным клеткам (EpCAM), PSMA, PSA/RTPCR, PSCA, PCA3, ЕРСА, AMACR и др.

Пушкарь Д. Ю. и соавт. считают, что до сих пор не существует единой точки зрения на значения нормы показателей различных методик измерения ПСА, что не позволяет однозначно оценивать клиническую значимость этих методик.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы. Применение ультразвукового метода для диагностики состояния предстательной железы было впервые описано в литературе Takahashi и Ouchi в Японии в 1963 году, и стало активно применяться в медицине лишь с 60-х годов прошлого столетия. В те годы применение ультразвукового метода для исследования простаты подавало большие надежды на значительное повышение качества диагностики РПЖ. В 1981 году Greenberg et al. впервые было отмечено, что для наличия аденокарциномы на ультразвуковых изображениях характерно появление очаговых зон с неправильными контурами повышенной либо сниженной эхогенности. Впоследствии, наличие признака гипоэхогенности опухолевых очагов было выявлено и другими авторами.

Однако в более поздних работах было показано, что признак гипоэхогенности не является абсолютно достоверным критерием для участков опухолевого поражения. Например, опухолевые участки небольших размеров чаще бывают гипоэхогенными, при увеличении их размеров эхогенность опухоли повышается, что затрудняет их поиск в серошкальном режиме. Так, в 2004 году Onur et al. было убедительно продемонстрировано, что частота выявляемости клеток аденокарциномы из гипоэхогенных участков и изоэхогенных зон практически идентична (9, 3% и 10, 4% соответственно). При расположении опухоли в центральной части и переходной зоне простаты, эхогенность опухолевого участка часто сопоставима с эхогенностью аденоматозно измененной ткани, что значительно затрудняет ее визуализацию. Исследование возможностей ТРУЗИ в В-режиме в диагностике РПЖ показывает его низкую специфичность (55-63%) и низкий ОПТ (52-60%). На основании приведенных данных, можно полагать, что низкая информативность ТРУЗИ в режиме серой шкалы обусловлена трудностями определения характера выявляемого патологического участка предстательной железы и визуализации изоэхогенных участков РПЖ.

Это интересно:  Какие лекарства применяют при аденоме предстательной железы?

Применение методики ультразвуковой ангиографии (ТРУЗИ-ангиография) повышает диагностическую и дифференциально-диагностическую ценность исследования в В-режиме, позволяя помимо выявления гипоэхогенных участков получать изображения кровеносных сосудов. Среди методик УЗ-ангиографии применяют цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную ультразвуковую ангиографию (УЗ-ангиографию).

Режим ЦДК позволяет определить скорость и направление кровотока, однако не является высокоинформативным в связи с отсутствием возможности регистрировать мелкие сосуды с низкой скоростью кровотока, а также выявлять участки гиперваскуляризации при доброкачественных процессах, таких, как острый простатит. В связи с этим, для диагностики заболеваний простаты чаще используется метод ЭК, который обладает более высокой чувствительностью по сравнению с ЦДК, и позволяет визуализировать мелкие сосуды в структуре различных образований и участков.

Методика трехмерной ультразвуковой ангиографии впервые в отечественной литературе была описана в работах Зубарева А. В. и Гажоновой В. Е. Авторами было убедительно показано, что использование режима трехмерной реконструкции сосудистого рисунка позволяет заподозрить наличие опухоли при отсутствии изменений в В-режиме, точнее оценить размеры опухоли и наличие инвазии в капсулу железы, а также успешно применяться при динамическом наблюдении у пациентов с РПЖ и простатитами. Чувствительность ТРУЗИ с ЭК в диагностике РПЖ повышается до 86%, а в режиме ЭК с трехмерной ангиографией – до 90%.

Уже в 2001 году появилось первое (не экспериментальное) исследование, посвященное разработке значения модуля Юнга (модуля упругости, получаемого до и после деформации тканей) для неизмененной ПЖ, при ДГПЖ и раке ПЖ у человека. Первое клиническое исследование по применению СЭГ для диагностики РПЖ было опубликовано в 2002 году Cochlin et al. Авторами была произведена сравнительная оценка результатов СЭГ и стандартного серошкального ультразвука у 100 пациентов с подозрением на РПЖ. В результате проведенного исследования, чувствительность соноэластографии составила 51%, и практически не отличалась от чувствительности В-режима (54%), однако специфичность СЭГ оказалась выше, чем при исследовании в В-режиме (83% и 73% соответственно).

На сегодняшний день выделяют два метода СЭГ – статический и динамический. Получение соноэластографического изображения при статическом методе СЭГ основано на оказании компрессионного воздействия на ткани, при динамическом методе – базируется на вибрационном воздействии на ткани при помощи внешних источников (т. н. эластография сдвиговой волны). Наибольшее распространение получила методика статической, компрессионной СЭГ, благодаря относительной быстроты и простоты выполнения. Неоспоримым достоинством методики соноэластографии сдвиговых волн является меньшая зависимость получаемых результатов от практического опыта исследователя, а также возможность получения не только качественных, но и количественных показателей. Панфиловой Е. А. и соавт. базовая классификация соноэластографических изображений была адаптирована для заболеваний предстательной железы; были выделены основные типы картирования, характерные для доброкачественных и злокачественных изменений простаты. Согласно приведенным авторами данным, включение СЭГ в диагностический комплекс достоверно повышало специфичность традиционного ультразвукового исследования с 65, 4 до 78, 2% (p

Ошибки диагностики и стадирования рака предстательной железы

С. Х. Аль-Шукри, С. Ю. Боровец, М. А. Рыбалов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

В данном обзоре оцениваются преимущества и недостатки основных методов диагностики и стадирования рака предстательной железы, приводятся сведения о современных высокотехнологичных методах стадирования и номограммах. Рассматриваются причины ошибок, возникающих при диагностике и стадировании рака предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы; диагностика; стадирование.

Введение

Повышение эффективности лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной урологии. В мире РПЖ занимает 3–4 место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. В России заболеваемость РПЖ в 2004 году составляла 6,9 %, а в 2009 году — уже 10,7 % [1]. При этом за последние три десятилетия возросло число мужчин, умерших от этого заболевания [2].

I. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РПЖ

Методы диагностики рпж — включают оценку результатов пальцевого ректального исследования (ПРИ), определении уровня ПСА в плазме крови. Окончательный диагноз РПЖ может быть установлен только по результатам биопсии предстательной железы, которую целесообразно выполнять под ТРУЗ-контролем. При клиническом стадировании для уточнения границ местного распространения новообразования предстательной железы и для выявления местных и отдаленных метастазов в дополнение используют различные методы, позволяющие получить изображение: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию костей скелета и др. Однако результаты этих методов могут быть интерпретированы ошибочно как в пользу гипо, так и гипердиагностики. Работы многих исследователей посвящены оптимизации скрининга и ранней диагностики РПЖ [3–5].

1.1. ПРИ. До внедрения в широкую клиническую практику ПСА, ПРИ было единственным методом диагностики РПЖ. Большинство злокачественных новообразований РПЖ располагаются в периферической зоне простаты и могут быть выявлены с помощью ПРИ, если их объем превышает 0,2 см 3. Положительная прогностическая ценность ПРИ варьирует от 4 % до 11 % у мужчин с уровнем ПСА от 0 до 2,9 нг/мл, и от 33 % до 83 % — от 3 до 9,9 нг/мл и выше [6]. В связи с тем, что оба этих метода имеют независимую друг от друга диагностическую ценность, рекомендовано применять их комбинацию.

1.2. ПСА и его производные. Несмотря на то, что уровень ПСА в плазме крови повышается при различных заболеваниях предстательной железы — РПЖ, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и простатите, ПСА остается практически единственным маркером, применяемым в целях ранней диагностики РПЖ. Однако единых общепринятых международных стандартов в отношении пороговых значений ПСА, которые могли бы использоваться для диагностики РПЖ, не существует [7]. Результаты недавнего исследования по профилактике РПЖ, проведенного в США, подтвердили, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать, несмотря на низкий уровень ПСА крови [8] (см. табл. 1).

При использовании более высоких условных границ уровня ПСА (>4 нг/мл) для принятия решения о целесообразности проведении биопсии простаты повышается и риск пропустить клинически значимый РПЖ; в тоже время при снижении этого показателя ( 10 частота выявляемости РПЖ на превышает 8 % [12].

1.3. PCA3. Относительно новый и интенсивно исследуемый в настоящее время маркер — PCA3 (простатоспецифический некодирующий мРНК), который определяют в осадке мочи после массажа простаты. Этот маркер имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА, не зависит от объема простаты и наличия простатита у больного [13]. Сравнительно небольшое число опубликованных работ по анализу диагностической ценности этого маркера не позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике. В связи с этим в настоящее время этот маркер можно рассматривать как экспериментальный метод диагностики РПЖ.

1.4. ТРУЗИ. Классическая картина гипоэхогенного образования, расположенного в периферической зоне простаты, встречается не всегда, поэтому ТРУЗИне относят к методам, позволяющим достоверно определять наличие РПЖ. ТРУЗ-контроль получил широкое распространение при выполнении биопсии простаты.

1.5. Биопсия простаты. Биопсия предстательной железы является достоверным методом верификации диагноза РПЖ. Многими авторами были предложены различные методики выполнения этого исследования, отличающиеся по количеству и участкам расположения биопсийных вколов. При объёме ПЖ 30–40 см3 необходимо проводить биопсию не менее чем из 8 точек. С увеличением количества точек более 12, точность анализа существенно не изменяется [14]. На основании результатов Британского исследования по диагностике и лечению РПЖ была рекомендована биопсия из 10 точек [15].

II. МЕТОДЫ СТАДИРОВАНИЯ РПЖ

2.1. ПРИ. Принято выделять клиническое стадирование, основанное на данных ПРИ, определении уровня ПСА, рентгенологических, радиоизотопных и других клинических методах исследования, а также патологоанатомическое стадирование, которое становится возможным после морфологического анализа удаленной предстательной железы, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Патологоанатомическое стадирование более точно позволяет оценить распространение болезни и судить о ее прогнозе. Наиболее важными патологоанатомическими прогностическим факторами после радикальной простатэктомии являются степень дифференцировки новообразования, позитивный хирургический край, экстракапсулярное распространение опухоли, ее инвазия в семенные пузырьки и метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Сведения об ошибках патологоанатомического стадирования не включены в настоящий обзор литературы.

ПРИ позволяет определить не только наличие РПЖ, но и степень его местного распространения. Пальпируемая опухоль в простате — это признак, характерный для низкодифференцированного РПЖ (степень злокачественности по Gleason — 8–10 баллов). Чувствительность и воспроизводимость ПРИ весьма низкие, что приводит как к недооценке, так и к переоценке степени распространения РПЖ. Чувствительность метода при определении клинической стадии РПЖ не превышает 30 % [16]. Стадия рака простаты правильно диагностируется с помощью данного исследования менее чем в 50 % случаев [17].

2.2. ПСА. Более высокий уровень ПСА в плазме крови косвенно указывает на большую степень распространения РПЖ, но не позволяет достоверно предсказать ни клиническую, ни патоморфологическую его стадию [18, 19].

2.3. ТРУЗИ позволяет выявить только 60 % опухолей простаты, остальные не распознаются из-за эхогенности, сходной с таковой у окружающих здоровых тканях. При этом остаются недиагностированными более 60 % РПЖ на стадии рТ3 [20]. ТРУЗИ в комбинации с цветной допплерографией позволяет визуализировать проходящие через капсулу кровеносные сосуды, что типично при экстракапсулярном распространении новообразования [21, 22]. Однако эта методика имеет низкую воспроизводимость, в связи с чем ее относят к категории вспомогательных.

2.4. Биопсия простаты. По результатам биопсии простаты можно оценить степень местного распространения РПЖ, а также степень злокачественности новообразования в баллах по шкале Gleason. Процент пораженной ткани — наиболее надежный прогностический фактор риска инвазии опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярного распространения новообразования.

2.5. КТ и МРТ недостаточно надежно позволяют судить о степени распространения РПЖ, чтобы рекомендовать их как обязательные методы обследования. МРТ с эндоректальной катушкой позволяет более точно определить стадию РПЖ и прорастание опухоли в семенные пузырьки. Однако на фоне геморроидальных и воспалительных изменений ПЖ или после ее биопсии интерпретация данных может быть затруднена [9]. Сочетание контрастной МРТ и МРТ в Т2‑режиме усиления и применение МРТспектроскопии позволяет лучше верифицировать опухолевую ткань и диагностировать экстракапсулярное распространение опухоли [23].

Недостатки методов визуализации при РПЖ:

  • Ложноотрицательные результаты из-за постбиопсийной крови.
  • Артефакты от газа в прямой кишке, перистальтики.
  • Ложноположительные очаги.
  • Ложноотрицательные результаты ЭМРТ при РПЖ с инвазией в прямую кишку.
  • Выявление РПЖ в центральной зоне.
  • Невыявляемые очаги рака.
  • Высокая зависимость от опыта рентгенолога. Пути решения:
  • МРТ до биопсии или через 4 недели после нее.
  • Подготовка пациента (микроклизма).
  • Динамическое контрастирование.
  • МРТ с поверхностной катушкой.
  • МР-спектроскопия.
  • Субспециализация.

2.6. Высокотехнологичные методы стадирования РПЖ. К новым перспективным методам, позволяющим получить изображение, можно отнести ПЭТ, при помощи которого диагностируют около 70 % РПЖ на стадии рТ2 и pT3a‑4 [9]. При этом очаг рака и микрометастазы 100 нг/мл практически у всех больных имеют место отдаленные метастазы РПЖ [29].

III. Причины ошибок при диагностике и стадировании РПЖ

Среди причин, приводящих к ошибкам при диагностике и стадировании РПЖ можно выделить субъективные и объективные.

  • Недостаточная квалификация специалистов.
  • Неправильная интерпретация данных обследования.
  • Отсутствие высоко специфичных методов диагностики.
  • Недостаточное использование современных методов диагностики.
  • Неиспользование стандартных рекомендаций, предложенных Европейской ассоциацией урологов.

В заключении следует отметить, что в последние годы предпринимаются попытки совершенствования методов ранней диагностики и стадирования РПЖ.

Однако существует потребность в создании новых, более точных методов, позволяющих выявлять клинически значимый РПЖ. К перспективным методам, позволяющим оптимизировать процессы диагностики и стадирования, можно отнести ПЭТ/КТ, диффузионную МРТ, МР-спектроскопию, динамическую МРТ с повышением контраста. Необходима дальнейшая разработка специфичных для РПЖ радиофармпрепаратов. Кроме того, важна унификация при интерпретации полученных данных — использование рекомендаций Европейской ассоциации урологов.

Список литературы

  1. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2–3. — С. 6–7.
  2. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I: international comparisons // B. J. U. Int. — 2002. — Vol. 90, N 2. — P. 162–173.
  3. Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. J. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review // Cancer Causes Control. — 2007. — Vol. 18, N 3. — P. 279–285.
  4. Andriole G. L., Crawford E. D., Grubb R. L. 3rd. et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1310–1319.
  5. Schröder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, N 13. — P. 1320–1328.
  6. Schröder F. H., van der Maas P., Beemsterboer P. et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer // J. Natl. Cancer Inst. — 1998. — Vol. 90, N 23. — P. 1817–1823.
  7. Semjonow A., Brandt B., Oberpenning F. et al. Discordance of assay methods creates pitfalls for the interpretation of prostatespecific antigen values // Prostate. — 1996. — Suppl. 7. — P. 3–16.
  8. Thompson I. M., Pauler D. K., Goodman P. J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level

Методы диагностики рака предстательной железы

Пальцевое ректальное исследование

Более чем у половины больных РПЖ при пальцевом исследовании не обнаруживают патологических изменений в простате. Тем не менее большинство опухолей исходит из периферической зоны железы и при объёме 0,2 см3 уже доступны пальпации.

Стадию T1 невозможно определить пальцевым исследованием. Кроме того, трудно чётко различить стадии Т2а, Т2b, Т2с и Т3. Занижение стадии можно наблюдать в 40% случаев, а завышение — в 20%. Тем не менее пальцевое ректальное исследование (ПРИ) — важный метод диагностики и скрининга РПЖ и его необходимо применять у всех больных. Диагностическая ценность метода особенно высока в сочетании с определением уровня ПСА.

При пальцевом ректальном исследовании РПЖ следует дифференцировать с другими патологическими состояниями:

  • доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
  • камнями предстательной железы;
  • хроническим простатитом;
  • образованием стенок прямой кишки;
  • аномалиями семенных пузырьков.

При любом подозрении на рак предстательной железы рекомендована морфологическая диагностика (биопсия предстательной железы).

Простатоспецифичный антиген

Определение уровня ПСА существенно изменило диагностику рака предстательной железы. В настоящее время диагностика не пальпируемых опухолей основана на определении уровня ПСА. К сожалению, в настоящий момент не установлен «безопасный» уровень простатоспецифичного антигена. За верхнее значение нормального уровня ПСА принимают 4 нг/мл. Однако при снижении порогового уровня ПСА также высока вероятность РПЖ (особенно у молодых мужчин), причем большинство этих опухолей клинически значимо.

РПЖ возможен и при ещё более низком уровне ПСА. Снижение верхней границы нормы простатоспецифичного антигена ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые не угрожают жизни при отсутствии лечения. Для установления верхней границы нормы ПСА, позволяющей обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно.

Одна из основных характеристик, требующих особого внимания, — ежегодный прирост уровня ПСА. Ранее считали, что при приросте уровня ПСА выше 0,75 нг/мл в год высока вероятность развития РПЖ и необходима биопсия. В последние годы у мужчин моложе 60 лет этот показатель снижен до 0,4 нг/мл в год.

Определение уровня простатоспецифичного антигена наиболее специфично у молодых мужчин, поскольку у них риск получения ложноположительных результатов вследствие гиперплазии меньше, чем у пожилых. Вследствие этого даже незначительное повышение уровня ПСА считают показанием к биопсии предстательной железы.

Молекулярная диагностика рака простаты

История биомаркерной диагностики рака предстательной железы насчитывает три четверти века. В своих исследованиях А.Б. Гутман и соавт. (1938) отметили значительное повышение активности кислой фосфатазы сыворотки крови у мужчин с метастазами РПЖ. В дальнейшем был разработан более точный метод определения простатспецифичной субфракции кислой фосфатазы (РАР). Несмотря на невысокую чувствительность и специфичность (повышение РАР в 70—80% случаев сопутствовало метастатическому раку простаты и лишь в 10—30% — локализованному), этот биологический маркёр на протяжении почти полувека был основным в «арсенале» уролога.

М.С. Вонг и соавт. (1979) описали белок, специфичный для предстательной железы и названный впоследствии простатоспецифичным антигеном (PSA). Ими было доказано, что PSA свойственна исключительно простатическая локализация, причём его уровень был повышен и при доброкачественной гиперплазии, и при РПЖ. Введение скрининговых программ с использованием PSA принесло положительные результаты: частота обнаружения заболевания возросла на 82%, специфическая смертность снизилась с 8,9 до 4,9%, а возникновение отдалённых метастазов — с 27,3 до 13,4%.

Несовершенство метода определения уровня ПСА связано с его низкой специфичностью, большим количеством ложноотрицательных результатов при нижнем пороговом значении (4 нг/мл). В настоящее время открыто множество других маркёров.

Е-кадгерины

Коллагеназа IV типа (ММР-2 и ММР-9)

Гены р53 и р63

p21Cipl и p27Kipl

Теломераза

Ki-67 (MIB-1) и PCNA (ядерный антиген пролиферирующих клеток)

Кi-67 и PCNA обнаруживают при иммуногистохимическом исследовании в ядрах клеток в любую активную фазу клеточного цикла (G1, S, G2, М), но они отсутствуют в фазу G0, что позволяет использовать их в качестве эффективных маркёров клеточной пролиферации и определения ростовой фракции клеточной популяции. Исследования показали, что Ki-67 и PCNA позволяют с высокой точностью дифференцировать простатическую интраэпителиальную неоплазию II—III степени и аденокарциному.

Обнаружена корреляция этого показателя с данными шкалы Глисона, стадией рака предстательной железы и уровнем простатоспецифичного антигена, однако в отношении его прогностической значимости данные противоречивы. В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности обнаружения Ki-67 и PCNA для оценки риска развития местной инвазии, метастазирования или биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.

а-Метилацил-КоА-рацемаза (AMACR)

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы

Таким образом, стандартную полифокальную биопсию можно дополнить исследованием ещё нескольких биоптатов из подозрительных зон (особенно из транзиторной зоны). Выполнение ТРУЗИ после уточнения диагноза решает другую задачу — установление распространённости процесса как внутри железы (очаговость), так и за пределами капсулы (определение стадии).

УЗИ позволяет в 1,5 раза чаще обнаружить опухоль предстательной железы чем пальцевое ректальное исследование. Впрочем при невозможности пальпации опухоли и нормальном уровне ПСА вероятность обнаружения опухоли очень низка. Следует учитывать, что диагностическая точность прицельной биопсии, выполненной под контролем ультразвука, составляет не более 50%. Кроме того, результаты её зависят от опыта врача (диагностическая точность — от 8 до 66%).

Таким образом, не стоит выполнять биопсию предстательной железы, основываясь только на данных ТРУЗИ, так как оно не всегда позволяет обнаружить злокачественные новообразования и повысить точность биопсии. При сочетании пальцевого исследования, УЗИ и определения уровня ПСА возможно получение точного результата в 20—80% случаев. Если положительный результат принёс лишь один из этих методов, то вероятность обнаружения РПЖ при биопсии составляет 6—25%, если два — 18—60%, если все три — 56—72%.

Биопсия предстательной железы

До возникновения метода определения простатоспецифичного антигена биопсию предстательной железы выполняли лишь для уточнения диагноза и назначения гормональной терапии в случае пальпаторного обнаружения изменений железы или при метастазах РПЖ. В настоящее время ранняя диагностика позволяет обнаружить локализованные формы рака предстательной железы и провести радикальное лечение, поэтому от биопсии ожидают дополнительной информации, влияющей на выбор метода лечения.

В гистологическом заключении обязательно должны быть отражены следующие позиции:

  • локализация биоптатов; особенно важна при планировании радикальной простатэктомии; распространённость опухоли на одну или обе доли учитывают при выполнении нервосберегающей операции; при поражении верхушки железы этап её мобилизации более сложен; высока вероятность положительного хирургического края при выделении сфинктера уретры;
  • ориентация биоптата по отношению к капсуле железы; для уточнения дистальный (ректальный) отрезок окрашивают специальным раствором;
  • наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН);
  • объём поражения биоптата и количество положительных вколов;
  • дифференцировка опухолевых клеток по Глисону;
  • экстракапсулярная экстензия — обнаружение в биоптатах капсулы предстательной железы, прилежащей жировой клетчатки и прорастающей опухолевой ткани, что важно для выбора метода лечения;
  • периневральная инвазия, указывающая на распространение опухоли за пределы предстательной железы с вероятностью 96%;
  • сосудистая инвазия;
  • другие гистологические изменения (воспаление, гиперплазия предстательной железы).

Если вышеперечисленные показатели не отражены в гистологическом заключении, то в нём обязательно следует указать расположение и количество положительных биоптатов, а также степень дифференцировки опухоли по Глисону. Основной способ выполнения биопсии — множественная пункционная биопсия под контролем трансректального УЗИ иглой 18 G. При проведении сопутствующей антибактериальной терапии риск осложнений невелик. Выполнение биопсии иглой 14 G чревато высоким риском инфекционных осложнений и кровотечения.

Около 18% РПЖ диагностируют при обнаружении пальпируемого образования простаты. При этом в 13-30% уровень ПСА составляет от 1 до 4 нг/мл. При пальпации узла в железе рекомендовано проведение прицельной биопсии. Чувствительность биопсии, проведённой под контролем дуплексного УЗИ с контрастированием, не уступает чувствительности множественной биопсии. Тем не менее этот метод исследования пока не получил общего признания.

По данным исследований, при содержании ПСА около 4—10 нг/мл рак подтверждают только в 5,5% случаев. При одновременном проведении первичной биопсии этот показатель увеличивается до 20—30. Относительное показание для проведения биопсии — снижение порогового уровня ПСА до 2,5 нг/мл. Во время проведения секстантной биопсии при уровне простатоспецифичного антигена 2,5—4 нг/мл обнаружение РПЖ составляет 2-4%, но при расширенной методике биопсии (12—14 вколов) оно увеличивается до 22—27%. Следует отметить, что в 20% случаев обнаруживают латентный рак (объем опухоли менее 0,2 см3). Таким образом, снижение верхней границы нормы ПСА ведёт к обнаружению клинически незначимых опухолей, которые и без лечения не угрожали бы жизни.

Для того чтобы установить верхнюю границу нормы ПСА, позволяющую обнаружить непальпируемые, но клинически значимые опухоли, данных пока недостаточно. При определении относительных показаний необходимо учитывать и другие показатели ПСА (прирост, время удвоения и др.). Повышение верхней границы простатоспецифичного антигена, при которой необходима биопсия, нерационально, поскольку сохраняется высокая вероятность обнаружения РПЖ. Лишь в возрасте старше 75 лет возможно повышение верхнего порогового значения до 6,5 нг/мл.

Прицельная биопсия предстательной железы необходима лишь при пальпируемой опухоли и уровне ПСА более 10 нг/мл. В целях уточнения диагноза при метастатическом или местнораспространённом процессе достаточно получения 4—6 биоптатов. В остальных случаях рекомендована множественная биопсия.

В последние 15 лет широкое распространение получила методика биопсии, предложенная К.К. Ходжем и соавт. (1989). Суть её — во взятии биоптатов на середине расстояния между срединной бороздкой и латеральной границей предстательной железы из основания, средней части и верхушек обеих долей, в связи с чем методика получила название сектантной (6-точечной) биопсии. Метод 6-точсчной биопсии в дальнейшем был усовершенствован таким образом, чтобы в биоптаты попадали заднебоковые отделы периферической зоны железы, которые недоступны при стандартной технике. Кроме того, с увеличением объёма предстательной железы частота обнаружения рака при использовании сектантной методики уменьшается.

Необходимое число образцов ткани требует уточнения. Почти во всех исследованиях увеличение числа биоптатов повышало чувствительность метода (по сравнению с 6-точечной биопсией). Чувствительность биопсии тем выше, чем большее число биоптатов исследовано. В испытаниях на моделях железы установлено, что если объём опухоли составляет 2,5, 5 или 20% объема железы, то при сектантной биопсии опухоль диагностируют в 36, 44 и 100% случаев. При выполнении биопсии следует учитывать, что в 80% случаев опухоль возникает в периферической зоне. По данным одного из исследований, взятие 13—18 биоптатов увеличивало чувствительность метода на 35%. В нормограммах Vienna (2003) отражена зависимость между количеством вколов, возрастом пациента и объёмом простаты. При этом точность прогноза составляет 90% (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Зависимость количества биоптатоа от возраста пациента и объёма простаты с точностью положительного предсказывающего прогноза 90%

Доказано, что при первичной биопсии захватывать переходную зону железы нецелесообразно, поскольку рак в пей встречают очень редко (менее чем в 2% случаев), В настоящее время наиболее распространена 12-точечная биопсия. Огромное значение придают не только количеству вколов, но и наклону иглы.

Интерпретация данных биопсии требует индивидуального подхода. При отрицательном результате первой биопсии необходима повторная биопсия, вероятность обнаружения рака при этом составляет 10—35%. При тяжёлой дисплазии вероятность обнаружения рака достигает 50—100%. В этом случае обязательно проведение повторной биопсии в ближайшие 3—6 мес. Доказано, что две биопсии позволяют обнаружить большинство клинически значимых опухолей. Даже после взятия большого количества биоптатов и отрицательном результате первой биопсии повторная биопсия достаточно часто обнаруживает рак.

При подозрении на рак предстательной железы ни один из методов диагностики не обеспечивает достаточной чувствительности, позволяющей отказаться от повторной биопсии. Случаи обнаружения единичного очага требуют особого внимания. Клинически незначимый рак (объём опухоли менее 0,5 см3) после радикальной простатэктомии наблюдают в 6—41% наблюдений. В данной ситуации следует комплексно оценить клиническую ситуацию и определить тактику лечения. Наиболее важную роль играют возраст пациента, уровень ПСА, степень дифференцировки опухоли, объём поражения биоптата, клиническая стадия.

Наличие в биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой степени (high grade) может свидетельствовать о злокачественном процессе в предстательной железе. Таким больным показана повторная биопсия через 3—12 мес, особенно если первоначально было получено 6 биоптатов. Показания к повторной биопсии — пальпируемое образование в предстательной железе, повышение уровня ПСА и тяжёлая дисплазия при первой биопсии.

Статья написана по материалам сайтов: prostatits.info, www.medplus24.ru, volynka.ru, www.uroweb.ru, medbe.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector